Гастроэзофагальнорефлексная болезнь и ее проявления

Гастроэзофагальнорефлексная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, которые проявляется характерными симптомами и/или воспалением дистальных отделов пищевода вследствие рефлюкса – регулярного попадания в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.

Этиология. ГЭРБ - полиэтиологический синдромокомплекс, который может сопровождать пептическую язву, сахарный диабет, хронические запоры, возникать на фоне асцита и ожирения, усложнять ход беременности. Провоцирующими факторами является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, курение, ожирение (ИМТ > 30), беременность, приём нитратов, антагонистов Са, b-блокаторов, антихолинэргических препаратов.

Патогенез. Первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение количества эпизодов его расслабления, полная или частичная деструкция сфинктера (диафрагмальная грыжа) приводит к снижению антирефлюксного баръера (Рh в пищеводе = Рh в желудке), в результате чего развиваются характерные симптомы и/или повреждение пищевода. Важным моментом являются соотношения защитных факторов (антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, резистентность слизистой оболочки, своевременный пассаж содержимого желудка) и факторов агрессии (гастроэзофагальный рефлюкс с попаданием в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов, повышенный внутрижелудочное и интраабдоминальное давление, курение, алкоголь, острая пища, переедание, пептическая язва, диафрагмальная грыжа). Снижение полноценной активности ножек диафрагмы имеет значение в возрасте старше 50 лет (хиатальные грыжи).

1) эзофагальные:

·        изжога (81%);

·        отрыжка кислым;

·        боль или утрудненное глотание (одинофагия);

·        боль в эпигастрии (42%) и за грудиной (46%), ощущение «комка» за грудиной;

·        тошнота, икота, рвота;

2) внепищеводные симптомы ("маски рефлюкса"):

·        легочной (хронический бронхит, чаще обструктивный, рецидивирующие пневмонии, которые тяжело подвергаются лечению, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона), бронхиальная астма);

·        кардиальный (боль в грудной клетке, стенокардитического характера, сердцебиение, экстрасистолия, развиваются чаще ночью, в горизонтальном положении, купируются глотком воды, приёмом прокинетиков, нитроглицерином);

·        отоларингологический (хрипота, дисфония, хронический кашель);

·        стоматологический (зубной кариес, эрозии зубной эмали, пародонтоз, афтозный стоматит, глосит).

1. Эрозивная ГЭРБ, (эндоскопический положительный вариант, ГЭРБ с эзофагитом). Степень эзофагита определяется соответственно эндоскопической Лос-Анджелеской классификации.

·        Пептические язвы пищевода

·        Кровотечения

·        Стриктуры пищевода

2. Неэрозивная ГЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь - НЭРБ эндоскопически отрицательный вариант , ГЭРБ без эзофагита)

3. Пищевод Баррета - (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).

Диагноз ГЭРБбазируется на появлении тошноты не реже 2-х раз в неделю, меньшая частота не исключает наличия заболевания.

-        ИПП

-        прокинетики 30 суток

-        поддерживающая терапия ИПП  постоянно или по требованию 25-26 недель

-        диспансерное наблюдение

-        ИПП

-        прокинетики 30 суток

-        постоянная поддерживающая терапия  26-52 недели

-    диспансерный осмотр 1 раз/год, при множественных эрозиях 2 раза на год с обязательной ФГС

1. Выявление дисплазии:

- при низкой степени дисплазии назначаются ИПП с регулярным гистологическим контролем;

- при высокой степени дисплазии - эндоскопическое или хирургическое лечения + ИПП.

1. Необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов и проведение продолжительной основной (4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии.

2. При невыполнении этих условий достоверность рецидива заболевания является очень высокой (80%).

-         При грыже пищеводного отверстия

-         Неэффективная медикаментозная терапия

-         При развитии опухоли, пищевода Баррета

При дисплазии пищеводного эпителия - фотодинамическая терапия, лазеротерапия

Ликвидация клинических симптомов, достижение эндоскопической ремиссии (заживление дефектов, ликвидация воспаления), профилактика пищевода Баррета.

Избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, которые усиливают газообразование ( соя, фасоль, горох, белокачанная капуста), ограничить прием жиров, шоколада, кофе, свежей сдобы, свежего чеснока и лука, перца. Необходимо исключить прием алкоголя, пива, кваса, очень острой, горячей или холодной пищи, острых и жирных соусов. Пациент должен не переедать, не есть перед сном, ужин не позднее 19.00-19.30.

-         Не поднимать тяжестей (не больше 8-10 кг).

-         Ограничить наклоны вперед из положение стоя, не работать в наклоненном положении

-         Нормализация психоэмоционального состояния

-         Ограничение ношения корсеток, бандажей, тугих поясов

-         Борьба с кашлем

-         Высота подушки или головного конца кровати не больше 15-20 см, не спать на животе

-         По возможности уменьшить прием лекарств, которые расслабляют пищеводный сфинктер (спазмолитики, антагонисты Са, М-холиномиметики, бета-блокираторы), препаратов, которые роздражают слизистую оболочку пищевода ( НПВС )

-         Не переедать, бороться с ожирением

-         Ограничить продукты, которые расслабляют нижний пищеводный сфинктер (томаты, кофе, крепкий чай, животные жиры, мята) и имеют роздражающее влияние (лук, чеснок, кислые соки), а также продукты, которые повышают газообразование (горох, фасоль, пиво, квас, шампанское)

-         Не ложиться сразу после приёма пищи, последний приём пищи не позднее, чем за 3 часа до сна

-         Регулярный приём пищи (через 3-4 ч.) маленькими порциями, глотать маленькими глотками, не запивать пищу жидкостью

-         Придерживаться схемы лечения, предназначенной врачом.