Главные темы. Последние записи с тегом «гастроэнтеролог». Страница 8

Сегодня 1 ноября, суббота

Какой рейтинг вас больше интересует?

получить код

Главная /

Главные темы

Тэг «гастроэнтеролог»

Печеночная энцефалопатия

2012-09-21 14:25:00

+ развернуть текст сохранённая копия

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - психоневрологическое проявление заболевания печени, включающая целый спектр проявлений, начиная от минимальных психоневрологических нарушений до комы.

ПЭ характеризуется патологическим отеком мозга. Клетки, которые участвуют в патогенезе,- астроциты, но недавние исследования стали указывать на другие типы клеток, такие как эндотелий, нейроны, микроглия, которые могут также быть задействованы. В начальных стадиях хронической печеночной недостаточности отек головного мозга может быть серьезным, и не отличим от такового при острой печеночной недостаточности.

Патогенез по-прежнему остается спорным, однако роль аммиака была подтверждена в исследованиях на протяжении последних 100 лет. Совсем недавно, исследования указали на сильную связь с гипераммониемией вследствие дисфункции печени и наличия инфекции / воспаления в патогенезе печеночной энцефалопатии, при острой печеночной недостаточности, циррозе печени, и совсем недавно, при остром начале хронической печеночной недостаточности. Таким образом, лечение ПЭ направлены на целевые патофизиологические механизмы с клиническими исследованиями, направленными на уменьшение содержания аммиака. Настоящий обзор будет сосредоточен на лечении ПЭ, связанной с циррозом. При ПЭ необходимо отметить следующие мероприятия, которые модулируют воспалительный ответ, такие как, например, переохлаждения, а также использование индометацина (циклооксигеназный путь), альбумина и диализа (свободные радикалы, свободные металлы), и пробиотиков (эндотоксин). В настоящее время нет специфического лечения печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом. В данной статье основное внимание уделяется недавним исследованиям, которые показывают, что метаболизм аммиака является сложным и включает в себя несколько органов, обеспечивая основу новых подходов к снижению содержания аммиака у больных с циррозом.

Аммиак и аминокислотный метаболизм при печеночной недостаточности
Взаимосвязь между содержанием аммиака и аминокислотным метаболизмом при печеночной энцефалопатии не ограничивается мозгом. Существует доказательство более широкого распространения нарушений в метаболизме аммиака и глютамина при печеночной энцефалопатии. Глутамин может участвовать в редукции повышенного содержания аммиака в сочетании с глутаматом через глутаминсинтетазу или глутаминазу. Очевидно, что доминирующее расположение этих ферментов и их восходящее или нисходящее регулирование могут оказать существенное влияние на циркулирующие уровни аммиака. Последние данные подчеркивают важность внутриорганного аммиака и аминокислотного метаболизма в этом процессе.

Внутриорганный аммиак и аминокислотный метаболизм при печеночной недостаточности.
Кишечник: Хотя, традиционные гипотезы поддерживают идею о том, что аммиак, который продуцируется в кишечнике при бактериальном распаде белков, недавние исследования поддерживают мнение о том, что значительная часть кишечного аммиака продуцируется метаболически. Циркулирующий глутамин захватывается энтероцитами (особенно в тощей кишке и подвздошной кишке) в виде глутамата и аммиака в результате действия фосфат активированной глутаминазы в энтероцитах. Кишечный аммиак поступает в печень через портальную вену. С целью действия на этот орган назначается лактулоза и диетическое ограничение белка. Последние исследования ставят под сомнение обоснованность такого подхода.
Лактулоза при печеночной энцефалопатии.: Традиционно, толстая кишка рассматривалась в качестве основного места производства аммиака и лактулоза была стандартом в терапии. Ее применение было вызвано исследованиями о том, что кишечная бактериальная флора является основным источником продукции аммиака в организме. Кишечные бактерии продуцируют аммиак путем расщепления мочевины и, возможно, аминокислот. Исходя из этого, были проведены два исследования с изучением неомицина и лактулозы, которая была введена в качестве более безопасной альтернативы.По результатам данных исследований эффективность лактулозы и неомицина рассматриваться одинаково. Поэтому на протяжении более 25 лет, не поглощаемые дисахариды были рассмотрены в качестве первой линии терапии для печеночной энцефалопатии.

В недавно опубликованом систематическом обзоре рандомицированных исследований неабсорбируемых сахаридов (лактулоза / лактилол) при печеночной энцефалопатии, Als-Nielson и др.. сделали вывод, что на данный момент имеется недостаточно данных рекомендовать или опровергнуть использование неабсорбируемых дисахаридов при печеночной энцефалопатии. По сравнению с плацебо, лактулоза / лактилол не имеет значительного влияния на смертность. Только исследования низкого качества у пациентов с минимальной печеночной энцефалопатией обнаружили, что лактулоза оказывает положительное воздействие, не подтвержденное психометрическими тестами. Кроме того, хотя было показано, что лактулоза / лактилол были хуже антибиотиков, таких как neomycin и rifamixin, не обнаружено различий в снижении риска и понижении концентрации аммиака в крови, не было существенных различий и в смертности.

Этот обзор имеет ряд важных последствий и дает возможность сделать вывод, что непоглощаемые дисахариды были внедрены в клиническую практику без соответствующей доказательной базы. Кроме того, большинство рандомизированных исследований новых методов лечения печеночной энцефалопатии используют лактулозу.

Ограничение белков при печеночной энцефалопатии: Исторически сложилось так, что ограничение белка в лечении печеночной энцефалопатии было основано на неконтролируемых отдельных исследованиях. Это находится в прямой оппозиции к тому, что при циррозе повышение белка требуется для поддержания позитивного баланса азота и лечения недостаточности питания, которая особенно распространена среди пациентов с алкогольными заболеваниями печени. Несмотря на отсутствие прочной доказательной базы, до настоящего времени нет рандомизированных исследований, в которых пациенты с эпизодом печеночной энцефалопатии были рандомизированы с назначением различных количеств белка в рационе. Cordoba et al показали на 20 пациентах с циррозом, госпитализированных с эпизодом печеночной энцефалопатии, что диета с нормальным содержанием белков может быть в ведении таких больных безопасной. У десяти пациентов была использована диета с ограничением белка с постепенным увеличением дозы, в то время как 10 использовали нормальную белковую диету (1.2g/kg/day). Первая группа ( с низкобелковой диетой) не получала белка в течение первых 3 дней, увеличивая поступление белка каждые 3 дня до 1,2 г / кг / сут в течение последних 2 дней. Обе группы получили одинаковое количество калорий (30 ккал / кг / сут). Белковый метаболизм был изучен на 2 и 14 день методом с введением глицин-N15 и показал, что синтез белка был аналогичен у двух групп пациентов, однако распад белка был выше в группе с низкобелковой диетой. Отсутствие каких-либо существенных различий между двумя группами при печеночной энцефалопатии дает возможность исследователям решительно выступать против ограничения белка у больных печеночной энцефалопатией.

Печень: Как правило, аммиак превращается в мочевину при нормальном функционировании печени. В больной печени нарушение мочевинного цикла приводит к увеличению уровня циркулирующего аммиака. Печень является местом деятельности глутаминазы, особенно в перипортальных гепатоцитах. Глутаминаза гепатоцитов также активируется аммиаком, а это может быть связано с местонахождением ферментов мочевинного цикла в клетках. Перивенозные гепатоциты имеют глутаминсинтетазу. Исследования превращения аммиака в гепато- органном регионе у здоровых добровольцев показывают, что эти ферменты могут действовать согласованно, легко реагируя на стремительные изменения системных уровней аммиака; когда печеночно- венозные уровни аммиака были 20-40 мм, приток аммиака был нулевым . В отличие от этого, у пациентов с острой печеночной недостаточностью было показано увеличение притока аммиака на фоне значительного повышения печеночно-венозного уровня аммиака.

Почки: Обмен веществ почками также играет определенную роль в гомеостазе аммиака, в котором почки могут служить для производства и удаления аммиака, так как имеют глутаминсинтетазу и глутаминазу. Относительное значение этих ферментов зависит от уровня аммиака в крови; при печеночной недостаточности почки только удаляют аммиак. Кроме того, вклад почек осуществляется путем присутствия других факторов, влияющих на функции (например, мочегонная терапия и гепаторенальный синдром). В последнее время исследования больных с циррозом показали, что почки являются важной целью. Прогрессирование цирроза приводит к значительному увеличению почечной экскреции аммиака, уменьшая плазменую концентрацию аммиака. Было показано, что для улучшения психического состояния больных почки могут играть определенную роль.

Мышцы: В скелетной мышце уровень глутамин синтетазы, как правило, низкий, но при печеночной недостаточности экспрессия белков и активность глутамин синтетазы регулируется.Cкелетная мышца в связи с ее массой может быть альтернативной целью терапии, направленной на детоксикацию аммиака. Поэтому, предоставляя мышце глутамат, теоретически можно увеличить приток глутамина к мышце. Так как глутамат не транспортируется в мышечные клетки легко, глутамат может быть доставлен к мышце как L-орнитин. Эта концепция была доказана в исследованиях L-орнитин L-аспартата (ЛОЛА), который представляет собой 2 аминокислоты. Они являются промежуточными и повышают доступность субстрата (глутамат) для синтеза глютамина. Введение животным с острой печеночной недостаточностью привело к уменьшению жидкости в головном мозге, у людей было отмечено улучшение печеночной энцефалопатии по сравнению с контролем. Тем не менее, ряд клинических исследований лекарств при печеночной энцефалопатии не были опубликованы и остаются в архивах компании, производстводящей L-орнитин L-аспартата.

Тэги: врач, гастроэнтерология, статья