ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ

1. В разделе 1 указываются сведения о гражданине, которому производится перерасчет размера пенсии.
В случае подачи заявления о перерасчете пенсии представителем дополнительно заполняется раздел 2 заявления.
1.1 Фамилия, имя, отчество гражданина указываются полностью в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.
1.2. Сведения о гражданстве, месте жительства гражданина, документе, удостоверяющем его личность, дате и месте его рождения, о работе заполняются в порядке, аналогичном заполнению указанных данных в заявлении о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).
2.  Раздел 2 заявления заполняется дополнительно к разделу 1 в случае подачи заявления о перерасчете пенсии представителем (законным представителем несовершеннолетнего или недееспособного лица, организацией, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенным лицом).
Сведения, предусмотренные разделом 2, указываются в соответствии с правилами заполнения соответствующих данных раздела 2 заявления о назначении пенсии (переводе с одного вида пенсии на другой).
3. В разделе 3 указываются сведения  о пенсии, размер которой пересчитывается.
В строке «Прошу произвести перерасчет размера_____________по следующему основанию: » указывается вид трудовой пенсии (части трудовой пенсии по старости) либо пенсии по государственному пенсионному обеспечению, доля страховой части трудовой пенсии по старости.
В одной из ячеек, соответствующей основанию перерасчета, делается отметка.
4. В разделе 4 «К заявлению прилагаются документы»:
В графе «№ п/п» указывается порядковый номер записи о наименовании документа.
В графе «Наименование документа» указываются наименования прилагаемых к заявлению документов (справка о заработке, военный билет, свидетельство о рождении и др.). В случае, если представлены несколько документов с одинаковыми наименованиями, дополнительно к наименованию указываются уточняющие документ реквизиты (сведения):  дата выдачи, номер. Например, «справка о заработке от 09.11.1979 № 365».
5. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.
В строке «Подпись гражданина (его представителя)» гражданином (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются:
достоверность указанных в заявлении сведений;
факт ознакомления гражданина (его представителя) с положениями, указанными в пункте 4 заявления.

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ
1._____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, которому производится перерасчет размера пенсии)

 
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования     
Принадлежность к гражданству:
_____________________________________________________________________________________
(указывается гражданство гражданина, которому производится перерасчет пенсии)

проживающий (ая) в Российской Федерации:

 
адрес места жительства           
       
адрес места пребывания           
       
адрес фактического проживания           
       
номер телефона        

проживающий (ая) за пределами Российской Федерации:

 
адрес места жительства на территории другого государства:       
       
(указывается на русском и иностранном языках)
       
       
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:        
    

 
Наименование документа, удостоверяющего личность    паспорт       
Серия, номер         Дата выдачи            
Кем выдан            
Дата рождения           
Место рождения        


       В настоящее время         работаю              не работаю             (сделать отметку в соответствующем квадрате )
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)                     (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество ее представителя)

 
адрес места жительства
           
       
адрес места пребывания           
       
адрес фактического проживания           
       
юридический адрес организации           
           
номер телефона        

 
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя           
Серия, номер         Дата выдачи            
Кем выдан         
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя           
Серия, номер        Дата выдачи           
Кем выдан         

3. Прошу произвести перерасчет размера __________________________________________
( указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой пенсии по старости)
по следующему основанию:
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
               изменение количества нетрудоспособных членов семьи;

              изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца;


              изменение условий назначения социальной пенсии;


              изменение категории получателей трудовой пенсии по случаю потери кормильца;

              приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего                                                                                         Севера и (или) приравненных к ним местностях и (или) страхового стажа, дающих право на установление повышенного фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости или фиксированного базового размера трудовой пенсии по инвалидности

               осуществление работы и (или) иной деятельности независимо от ее продолжительности в течение 12 полных месяцев;

               отказ от получения установленной страховой части трудовой пенсии по старости     (полностью или в определенной части, за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости) не менее чем в течение 12 полных месяцев со дня назначения (или со дня предыдущего перерасчета размера) страховой части трудовой пенсии по старости;
               
изменение величины расчетного пенсионного капитала, исчисленного при оценке пенсионных прав застрахованного лица;

               изменение суммы валоризации величины расчетного пенсионного капитала застрахованного лица, исчисленного при оценке его пенсионных прав.


4. К заявлению прилагаются документы:

 
№ п/п    Наименование документа       
1           
2           
3           
        
 
Дата заполнения заявления    Подпись гражданина
(его представителя)    Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)       
            

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
(ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)

1. В разделе 1 указываются сведения о гражданине, которому назначается пенсия, осуществляется перевод с одной пенсии на другую.
В случае подачи заявления о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) представителем дополнительно заполняется раздел 2 заявления.
1.1. Фамилия, имя, отчество гражданина указываются полностью в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.
1.2. В строке «Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №» указывается номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования гражданина.
1.3. В строке «Принадлежность к гражданству» пишется слово: «гражданин» или «гражданка», в зависимости от того, в отношении кого заполняется данная строка, и указывается государство, гражданином (подданным) которого является лицо. При наличии у лица двойного гражданства сведения о принадлежности к гражданству указываются через запятую. В случае, если лицо не является гражданином Российской Федерации и не имеет доказательства наличия гражданства иностранного государства, то в данной строке указывается: «лицо без гражданства».
1.4. Сведения о проживании в Российской Федерации заполняются, если гражданин проживает на территории Российской Федерации.
В строке «адрес места жительства» указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия указывается слово «нет».
Строка «адрес места пребывания» заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии  подтвержденного регистрацией места жительства.
В строке «адрес места пребывания» указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия указывается слово «нет».
Строка  «адрес места фактического проживания» заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.
В строке «номер телефона» указывается номер телефона гражданина.
1.5. Сведения о проживании за пределами Российской Федерации заполняются, если гражданин проживает за пределами территории Российской Федерации.
В строке «полный адрес места жительства на территории другого государства» на русском и иностранном (языке государства проживания) языках указывается полный адрес места жительства гражданина на территории государства проживания.
В строке «адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации» на русском языке указывается полный адрес места жительства гражданина на территории Российской Федерации до выезда за ее пределы.
1.6. В строке «Наименование документа, удостоверяющего личность» указывается наименование представленного документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт, вид на жительство и т.д.). Далее по соответствующим строкам указываются серия, номер, дата выдачи документа, наименование органа, его выдавшего, а также дата и место рождения гражданина в соответствии с представленным документом.
1.7. В строке «Пол» делается отметка в ячейке «муж.» или «жен.», соответствующей полу гражданина.
1.8. В строке «В настоящее время работаю, не работаю» делается отметка в одной из двух ячеек: «работаю» или «не работаю».
1.9. В строке «На иждивении находятся______ нетрудоспособных членов семьи» прописью указывается количество нетрудоспособных членов семьи, состоящих на иждивении гражданина, либо  указывается слово «нет» (при отсутствии указанных лиц).
2. Раздел 2 заявления заполняется дополнительно к разделу 1 в случае подачи заявления о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую) представителем (законным представителем несовершеннолетнего или недееспособного лица, организацией, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенным лицом).
2.1. В строке «Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо)» путем подчеркивания одного из предложенных вариантов ответа уточняется характер (вид) представительства.
2.2. Фамилия, имя, отчество представителя  указываются полностью в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.
Для организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, в данной строке указывается наименование организации в соответствии с учредительными документами юридического лица и фамилия, имя, отчество ее представителя.
2.3. Сведения о месте жительства, месте пребывания, фактического проживания представителя заполняются в порядке, аналогичном заполнению указанных данных о гражданине.
Для организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, в соответствующей строке указывается юридический адрес организации. Строки «адрес места жительства», «адрес места пребывания» и «адрес фактического проживания» не заполняются.
В строке «Номер телефона» указывается номер телефона представителя (организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя).
2.4. В строке «Наименование документа, удостоверяющего личность представителя» указывается документ, удостоверяющий личность представителя (паспорт, вид на жительство и т.д.).
Далее по соответствующим строкам  проставляются серия, номер, дата выдачи документа, наименование органа, его выдавшего.
2.5. В строке «Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя» указывается документ, на основании которого представитель осуществляет свои функции от имени и в интересах гражданина (удостоверение об опеке или попечительстве, доверенность и т.д.).
Далее по соответствующим строкам указываются серия, номер документа (если данные реквизиты предусмотрены формой документа, представленного для подтверждения полномочий представителя), дата выдачи и наименование органа, его выдавшего.
3. В разделе 3 указываются сведения об устанавливаемой пенсии.
3.1. Вид пенсии, часть трудовой пенсии, за назначением которой обращается гражданин (либо в его интересах представитель), указывается в винительном падеже: например, «трудовую пенсию по старости», «пенсию за выслугу лет», «социальную пенсию по инвалидности», «долю страховой части трудовой пенсии по старости» и т.д.
3.2. В ячейках строк «Прошу назначить страховую часть трудовой пенсии по старости», «Прошу назначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера страховой части  трудовой пенсии по старости», «Прошу назначить страховую часть трудовой пенсии по старости с учетом п. 21 ст. 14 Федерального закона от 17.12.2001 № 173-ФЗ, «Прошу назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости», «Прошу назначить трудовую пенсию по инвалидности», «Прошу назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца», делается отметка в случае обращения гражданина (либо в его интересах представителя) за назначением трудовой пенсии или частью (частями) трудовой пенсии по старости.
3.3. В ячейке строки «Прошу назначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера» делается отметка, если гражданин (либо в его интересах представитель)  обращается за назначением страховой части трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера.
3.4. В ячейке строки «Прошу произвести перевод с ___________ на  пенсию__________________» делается отметка при выборе гражданином (либо в его интересах представителем) указанного процессуального действия при переводе с одного вида трудовой пенсии на другой, а также с другой пенсии, установленной в соответствии с законодательством Российской Федерации, на трудовую пенсию, либо с одного вида пенсии по государственному пенсионному обеспечению на другой.
3.5. В строке «Ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства» делается отметка в  одной из двух ячеек: «назначалась», «не назначалась».
3.6. В ячейке «отказ от ранее назначенной пенсии» делается отметка при обращении гражданина, являющегося получателем трудовой пенсии или пенсии по государственному пенсионному обеспечению и не имеющего права на одновременное получение двух пенсий, (либо в его интересах представителем) за назначением другой пенсии (другого вида пенсии).
3.7. В ячейке строки «согласие на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения при установлении более высокой группы инвалидности (установления инвалидности впервые), достижении возраста 80 лет, изменении причины инвалидности» делается отметка при согласии гражданина (либо в его интересах представителя) на перерасчет размера пенсии  в сторону увеличения при наступлении впоследствии указанных обстоятельств.
3.8. В ячейке «Прошу назначить федеральную социальную доплату к пенсии» делается отметка при согласии гражданина (либо в его интересах представителя) на назначение федеральной социальной доплаты к пенсии.
4. Раздел  4 содержит положения, о которых предупрежден гражданин (его представитель). При необходимости в строке «(указывается иное)» указываются другие положения: например, о необходимости безотлагательно сообщать территориальному органу ПФР о выполнении работы в должностях, дающих право на пенсию за выслугу лет гражданам из числа работников летно-испытательного состава, в период выполнения которой указанная пенсия не выплачивается (для граждан из числа работников летно-испытательного состава, обратившихся за пенсией за выслугу лет).
5. В разделе 5 «К заявлению прилагаются документы» указываются документы, прилагаемые к заявлению.
5.1. В графе «№ п/п» указывается порядковый номер записи о наименовании документа.
5.2. В графе «Наименование документа» указываются наименования прилагаемых к заявлению документов (справка о заработке, военный билет, свидетельство о рождении и др.). В случае если представлены несколько документов с одинаковыми наименованиями, дополнительно к наименованию указываются уточняющие документ реквизиты (сведения):  дата выдачи, номер. Например, «справка о заработке от 09.11.1979 № 365».
6. В строке «Дата заполнения заявления» гражданином (его представителем) указывается дата заполнения заявления.
В строке «Подпись гражданина (его представителя)» гражданином (его представителем) ставится подпись, которой подтверждаются:
достоверность указанных в заявлении сведений;
факт ознакомления гражданина (его представителя) с положениями, указанными в пункте 4 заявления.