| Сегодня 19 января, воскресенье |
      |
  
|
  
Какой рейтинг вас больше интересует?
|
Главная /
Каталог блоговCтраница блогера Страховая медицина в Украине/Записи в блоге |
 |
Страховая медицина в Украине
Голосов: 0 Адрес блога: http://medstrah.blogspot.com/ Добавлен: 2011-11-10 11:12:42 |
Общие аспекты организации медицинского страхования России
2011-09-04 02:51:00 (читать в оригинале)Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.
Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:
создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);
организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);
создание новых рабочих мест (страхование по безработице);
проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.
Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).
Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 39,5% от фонда оплаты труда (38,5% - от фонда заработной платы и 1% - от заработной платы каждого работающего).
В настоящее время платежи на социальное страхование производятся следующим образом:
28% от фонда оплаты труда и 1% из заработной платы - в Пенсионный фонд Российской Федерации;
1,5% от фонда оплаты труда - в Государственный фонд занятости населения РФ (на выплату пособий по безработице, но создание рабочих мест и др.);
5,4% от фонда оплаты труда - в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др;
3,6% от фонда оплаты труда - в фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования).
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих платит местная администрация.
Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.
В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.
В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
На обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно направляют средства в размере 3,6% от (фонда оплаты труда). В соответствии с Федеральным законом «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования на 1996 год» средства распределяются следующим образом. Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицинской помощи ее населению; 0,2% от фонда оплаты труда перечисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России.
Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.
Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.
Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:
Конституция Российской Федерации;
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.
Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.
В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:
1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.
2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.
5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.
6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.
7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.
8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.
9 Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.
10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.
11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.
12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.
13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).
14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.
15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.
Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.
Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.
Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:
участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;
договор обязательного медицинского страхования.
По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).
Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.
Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.
Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.
В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.
Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.
Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).
Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.
Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.
Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.
С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).
Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:
Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:
Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.
Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).
Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС (см. прил. 4 и 5).
Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:
Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:
создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);
организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);
создание новых рабочих мест (страхование по безработице);
проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.
Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).
Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 39,5% от фонда оплаты труда (38,5% - от фонда заработной платы и 1% - от заработной платы каждого работающего).
В настоящее время платежи на социальное страхование производятся следующим образом:
28% от фонда оплаты труда и 1% из заработной платы - в Пенсионный фонд Российской Федерации;
1,5% от фонда оплаты труда - в Государственный фонд занятости населения РФ (на выплату пособий по безработице, но создание рабочих мест и др.);
5,4% от фонда оплаты труда - в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др;
3,6% от фонда оплаты труда - в фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования).
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих платит местная администрация.
Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.
В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.
В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
На обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно направляют средства в размере 3,6% от (фонда оплаты труда). В соответствии с Федеральным законом «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования на 1996 год» средства распределяются следующим образом. Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются на территории для оплаты медицинской помощи ее населению; 0,2% от фонда оплаты труда перечисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России.
Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.
Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.
Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:
Конституция Российской Федерации;
Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.
Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.
В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:
1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.
2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
3. Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.
5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования.
6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования органами государственной власти Российской Федерации предусматривается ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.
7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января 2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1 января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям.
8. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.
9 Законодательством Российской Федерации в области медицинского страхования устанавливается порядок использования финансовых средств обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения, расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.
10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской Федерации.
11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами обязательного медицинского страхования на основе договоров на финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в рамках программ обязательного медицинского страхования.
12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации.
13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного медицинского страхования).
14. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию.
15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.
Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.
Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.
Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:
участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;
договор обязательного медицинского страхования.
По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).
Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.
Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.
Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.
В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей.
Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.
Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).
Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории.
Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.
Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.
С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).
Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:
- гражданин не должен работать;
- гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.
- при поступлении гражданина на работу;
- при перемене гражданином постоянного места жительства;
- в случае смерти гражданина.
Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:
- гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;
- органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.
Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).
Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС (см. прил. 4 и 5).
Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:
- переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;
- расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);
- обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;
- влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.
Про страховую медицину России
2011-09-04 02:29:00 (читать в оригинале)Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.
С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.
Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.
Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.
В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное.
Добровольное страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной стране - США, где наибольшую долю национального дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме.
Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.
Перед системой ОМС стоят три основные задачи:
1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.
В России в качестве базовой модели ОМС выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. В 1992 г. Кемеровская область одна из первых в России ввела обязательное медицинское страхование. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.
Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:
- свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),
- отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),
- систему подчиненности,
- способность к саморегулированию.
В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется «моделью бюджетно-страховой медицины».
Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. Раскрытию основных характеристик этой модели, а также рассмотрению сопутствующей проблематики и посвящена данная работа.
С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.
Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Не случайно расходы на здравоохранение в 1995г составляли всего 2,4% от валового национального продукта. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.
Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.
В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное.
Добровольное страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. Это страхование стало базовым элементом финансирования здравоохранения лишь в одной стране - США, где наибольшую долю национального дохода тратят на здравоохранение, но при этом около трети населения лишено возможности получить квалифицированную медицинскую помощь в необходимом объеме.
Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств. Так реализуются принципы обязательного страхования: богатый платит за бедного, здоровый - за больного.
Перед системой ОМС стоят три основные задачи:
1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории:
2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.
В России в качестве базовой модели ОМС выбрана модель регулируемой конкуренции, составляющей основу реформы систем финансирования здравоохранения в ряде стран. В 1992 г. Кемеровская область одна из первых в России ввела обязательное медицинское страхование. Здесь была реализована единая система организации ОМС на базе модели регулируемой конкуренции - наиболее современной схемы социального медицинского страхования. Эта схема предусматривает поступление страховых платежей от страхователей не напрямую, а через промежуточный финансовый фонд, который осуществляет перераспределение страховых средств между страховыми организациями в соответствии с числом застрахованных и их потребностью в медицинской помощи.
Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:
- свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),
- отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),
- систему подчиненности,
- способность к саморегулированию.
В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется «моделью бюджетно-страховой медицины».
Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. Раскрытию основных характеристик этой модели, а также рассмотрению сопутствующей проблематики и посвящена данная работа.
Медицинское страхование в странах Восточной Европы. Часть 2.
2011-09-03 10:05:00 (читать в оригинале)Поликлиники функционируют, но работа их трансформируется. За посещение взрослый пациент платит примерно 1 долл. .. Кроме семейного врача он может побывать в одной-двух специалистов, сделать анализы. Освобождены от оплаты малообеспеченные (при наличии подтверждающего документа), беременные, чернобыльцы. Семейные врачи частной практики могут объединяться, вести общую практику в помещении поликлиники, где есть оборудование, кабинеты, рентгенустановки, лаборатории и другая инфраструктура. В большинство "узких" специалистов теперь в плановом порядке можно попасть только через семейного врача. Без его направлении пациенты идут только до психиатра, нарколога, венеролога, эндокринолога.
Сейчас примерно на половине территории Латвии уже работает новая модель, когда средства поступают к семейному врачу, а он распределяет их между специалистами. За этим процессом ведется строгий контроль. Существует специальный государственный фонд, который выдает дотацию начинающему семейному врачу для открытия им собственной частной практики. Дотация бесплатная, но для ее получения необходимо выполнить ряд условий, в числе которых - составление собственного бизнес-плана. В здравоохранении Латвии идет переход на систему оплаты за вылеченного по данному диагнозу пациента. Методика лечения должна быть сертифицирована. Если больной лечится по линии неотложной помощи, то в любом отделении медицинская помощь ему будет оказана бесплатно. Когда необходима плановая медпомощь, существует система квотирования и ожидания в очереди. Если пациент пожелает сократить время, он должен оплатить всю стоимость будущей операции. В лечебные учреждения средства из бюджета (в бюджет здравоохранения из госбюджета Латвии выделяется 20,4% от прибыли с налогов) поступают через 8 региональных больничных касс, к которым прикреплены семейные врачи (амбулатория) и стационары. В дополнение к этому основной бюджет выделяет определенную сумму для других нужд медицины. При переводе денег больничным кассам учитываются число жителей, людей пожилого возраста, младенцев. Если пациент не записался к какому-либо определенному семейного врача, вступает в силу принцип прописки по месту жительства. Новые технологии и методы значительно ускорили процесс лечения. После оперативных вмешательств пребывания больного в стационаре сократилось, в среднем, до 10 дней. В статье указано, что частная медицина пока не получила широкого распространения, поскольку не появился довольно мощный слой представителей среднего класса, способного оплатить медицинские услуги из своих средств. Вартанян Ф. и соавт. (2001) проанализировали последствия реформ здравоохранения в Европейских странах. Ими отмечено, что за последние годы только в Польше, Чехии и Словакии отмечена положительная динамика здоровья населения. В других странах Центральной и Восточной Европы зарегистрированы резкий рост заболеваемости, смертности, значительное уменьшение продолжительности жизни, особенно в России. В 1998 г. средняя продолжительность жизни составила в Западной Европе 76 лет, а в странах Центральной и Восточной Европы - 70 лет, в СНГ - 66 лет, хотя эти суммарные показатели имеют значительные внутринациональные различия. Во многих посткоммунистических странах экономический спад и поспешное внедрение новых систем, переход к финансированию на основе страхования привели к значительному повышению расходов и дефицита инфраструктур, что заставляет разрабатывать оптимальное соотношение между принципом солидарности и требованием развивать конкуренцию среди страховщиков. Несмотря на реформу здравоохранения (переход от финансирования на основе налогообложения к модели, в которой основной акцент сделан на национальную систему медицинского страхования с финансированием за счет налогов на зарплату), страны Центральной и Восточной Европы продолжают опираться на бюджетное финансирование, а в странах СНГ это финансирование остается доминирующим. Кроме этого, в указанных странах растет число медицинских услуг, предоставляемых коммерческими структурами. Дополнительной проблемой, связанной с наличием коммерческого сектора, становится потеря контроля за общими расходами, в результате чего часть доходов медицинских работников скрывается от налоговой службы. Еще возникла важная с психологической точки зрения ситуация, когда реформа здравоохранения не может автоматически ассоциироваться с расширением прав на бесплатное медицинское обслуживание, улучшением доступности и качества услуг. В настоящее время главной проблемой реформаторов стал поиск средств для покрытия расходов на медицинское обслуживание, или новых финансовых источников, связанных с текущей деятельностью отрасли. Переход на медицинское страхование при отягощенном дефицитом государственном бюджете не решает проблему денежного дефицита. Пациенты, нищают и которым грозит увольнение, и работодатели, стоящих на грани банкротства, не желают нести бремя дополнительных расходов на медицинское страхование. В публикациях ВОЗ последних лет отмечается, что реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и в СНГ часто имеют политические мотивы и отражают стремление полностью освободиться от наследия прошлого. Это даже возбудило работу тех служб, которые успешно справлялись со своими задачами. Своевременная подготовка решений в сфере социальной политики, в том числе и в здравоохранении, осложняется слабостью правительств в большинстве посткоммунистических стран, атмосферой ожидания очередной предвыборной кампании. Статистические данные о росте заболеваемости, смертности, а также снижение ожидаемой продолжительности жизни показывают, что реформы здравоохранения можно считать неудачными, однако специалистами признается, что на состояние здоровья населения влияют в значительно большей степени экономические и социальные факторы, чем организация служб здравоохранения. Проблемы, связанные с обеспечением и распределением фармацевтических средств, также решаются в условиях острой нехватки лекарств, бюджетного дефицита, отсутствия надлежащих систем ценообразования и механизмов возмещения затрат, а также соответствующих законов и правил. Хотя реформа и увеличила доступность лекарственных средств, во многих случаях быстрая и неконтролируемая приватизация фармацевтического сектора привела к хаосу и неконтролируемой ситуации. Засилье импортных лекарств и высокие цены на них привели к появлению проблемы их доступности. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы и СНГ были внедрены рыночные механизмы в систему лекарственного обеспечения и лишь в нескольких странах фармацевтический сектор полностью остался в руках государства.
Проведен Европейским региональным бюро ВОЗ анализ расходов на здравоохранение в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ показал, что значительная доля затрат в системах здравоохранения приходится на рабочий фактор. Для указанных стран характерно наличие большого числа врачей и количества больничных коек на 1000 населения (в 2-6 раз выше средних показателей в Европе) при значительно более низких, чем в Западной Европе, расходах на здравоохранение в расчете на душу населения. В результате большая часть слишком скромных субсидий идет на зарплату врачам, а на современное материальное обеспечение ЛПУ медицинскими средствами средств не хватает. Еще одна проблема касается медицинских сестер, наиболее многочисленной группы профессиональных работников здравоохранения. Во многих странах мира в рамках сестринского обслуживания акцент перенесен со стационарного этапа услуг на первичную медико-санитарную помощь и профилактику болезней. Для внедрения этой более прогрессивной системы в странах, где остаются низкими статус и оплата труда медсестер и плохими условия их работы, необходима коренная реорганизация сестринского дела, которое сейчас находится в состоянии упадка. Авторами подчеркивается, что успешная реформа здравоохранения возможна при вдумчивом подходе к одному из ключевых компонентов - решению вопросов человеческих ресурсов (планирование штатной структуры и сочетания различных категорий медицинских работников, их обучение, подготовку, аккредитацию и т. и.). Авторы констатируют, что проведение реформ здравоохранения оказалось более сложной задачей, чем можно было предположить. Многие страны столкнулись с трудностями, обусловленными неадекватным планированием процесса их осуществления. Свою негативную роль сыграли необоснованная вера в магические возможности медицинского страхования, приватизации, конкуренции и децентрализации, а также излишняя приверженность моделей здравоохранения западных стран без учета их недостатков и специфики условий, в которых они развивались на Западе [Вартанян Ф. и др. ., 2001].
Загородний В.В., Коваленко А.С. (2001) подчеркивают, что перестройка всех звеньев народнохозяйственного комплекса Украины требует качественно новых подходов к решению проблем здравоохранения, создание гибкой и эффективной системы государственного управления охоронооздоровчимы мерами, интенсивного развития новой политики и новых моделей оказания медицинской помощи всем слоям населения. Исходя из рыночных условий хозяйствования и принципами синергетической науки, такая политика и модели, из которой вытекают, должны привести к высокоорганизованной системы, способной эффективно развиваться и в полной мере учитывать, с одной стороны, общенациональные, с другой - региональные отраслевые интересы в здравоохранении 'человека. Авторами рассмотрены пути, которым идет развитие здравоохранения в странах мира, какие тенденции существуют в настоящее время в этом процессе и к каким результатам они ведут. Так, в последнее время во многих странах мира на первый план выходит концепция, согласно которой медицинская услуга - это прежде всего товар, т.е. делается акцент на эффективности, которую рыночные отношения привносят в систему оказания медицинских услуг, сдерживании роста расходов на здравоохранение. Реформирования в странах Европы идет путями, которые можно распределить на несколько групп в зависимости от тенденций, которыми руководствуется центральная власть. К первой группе тенденций относятся: изменение роли государства и рынка в сфере оказания медицинской помощи; децентрализация и передача полномочий на более низкие уровни государственного сектора и привлечения частного сектора; большая свобода выбора для усиления возможностей и полномочий граждан, изменение роли системы охраны общественного здоровья. Ко второй группе относятся стратегии, направленные на классификацию конкретных вмешательств с точки зрения достижения результатов, т.е. на определение тех вмешательств, которые были наиболее или наименее эффективными. Развитие рыночных отношений в сфере здравоохранения выдвигает на первый план экономические методы управления. Но не существует ни одного рыночного понятия, которое можно было бы принять безусловно. Естественно, что на практике необходимо принимать не одно, а целый ряд решений, относящихся к разным экономическим моделям развития.
Например, модель внутреннего рынка, или "квазирынка", регламентирует внедрение рыночных стимулов при наличии государственного управления и регулирования. Такая модель была применена при реформировании системы здравоохранения в Великобритании, Испании, Италии, Финляндии, Швеции, а также в некоторых странах Восточной Европы. Для реализации этой модели необходимо определяться с основными действующими лицами на рынке услуг - покупателем и продавцом [Загородний В.В., Коваленко А.С., 2001; Мкртчян С., Чачава Н., 1998]. Современная система здравоохранения имеет четырехстороннюю систему отношений между пациентом, врачом, медицинским учреждением и финансируемой лицом. Государственное регулирование должно сосредотачиваться на решении проблемы перераспределения ресурсов между этими субъектами рыночной деятельности. В большинстве случаев такое регулирование очень сложно осуществить. Одновременно в системе государственного управления и регулирования, кроме чисто командно-контрольных мероприятий, необходимо вводить и экономические стимулы. Объемы и формы таких стимулов регулирования не могут быть однозначными. Поэтому эффективное регулирование, по мнению авторов отчета ВОЗ, необходимо направлять прежде всего на мониторинг и оценку конечных результатов, а не на определение вложенных ресурсов [Реформы .., 1996].
Стратегии реализации программы реформирования здравоохранения также можно сгруппировать по традиционным экономическим параметрам: группа реформ, направленных на решение проблемы недостаточности ресурсов; группа реформ системы финансирования здравоохранения, направленных на поддержку финансовой устойчивости и всестороннего охвата населения медицинским страхованием; группа реформ, цель которых - распределение средств, полученных от страховщиков, между производителями медицинских услуг, и группа реформ, которые касаются непосредственно производителей медицинских услуг и способствуют повышению эффективности и качества их продукции. Большинство реформ системы здравоохранения в экономически развитых странах осуществляется за счет получения средств на здравоохранение - мероприятий по получению средств на покрытие расходов на здравоохранение, регулирование цен на медицинские услуги, рационализации использования материальных ресурсов и кадров. Загородним В.В., Коваленко А.С. (2001) еще раз подчеркивается, что в государственных системах здравоохранения регулирования на макроэкономическом уровне путем ограничения бюджетных ассигнований, усиление административного контроля, удержания роста заработной платы и цен на медикаменты, а также активизация на микроэкономическом уровне (в ЛПУ) - используется эффективнее. Гурдус В.О., Айвазова М.В. (2001) дополняют, что резкая дифференциация социальных слоев ставит под сомнение обоснованность принципа "всем все бесплатно". Статистика свидетельствует о том, что около 75% населения активно тратят заработанные деньги на оплату медицинских услуг, стремясь получить их в условиях повышенного сервиса или с использованием наиболее прогрессивных технологий диагностики и лечения. При этом практически всегда речь идет об услугах, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования (ОМС), и о гражданах, на которых был рассчитан и выплачен подушный норматив финансирования. В условиях жесткого дефицита средств бюджета и ОМС не оправдано безразличное отношение к значительным суммам средств, направляемых в теневой оборот (путем оплаты медицинских услуг "в конверте") или что собираются мелкими коммерческими лечебными учреждениями, которые предоставляют населению медицинские услуги сомнительного качества. Использование этих средств, как и деятельность медицинских коммерческих структур, остаются практически бесконтрольными, мало связанными с интересами территориальной здравоохранения и потребностями населения.
Найти выход из сложившейся ситуации, найти дополнительные средства для развития медицинских учреждений возможно, только сократив объем медицинских услуг за счет средств ОМС. Сэкономленные средства необходимо направить на достижение нормального уровня финансирования "бесплатной" медицинской помощи без нарушения системы социальных гарантий, то есть необходимо сохранение объема бесплатной медицинской помощи для мало-и среднеобеспеченных слоев населения и сокращение объема предоставления "бесплатных" медицинских услуг лицам с достаточно высоким уровнем дохода. Сэкономленные средства должны быть направлены на повышение тарифов на медицинские услуги в системе ОМС. Дифференцированная (многоуровневая) программа медицинского страхования предусматривает усиление значения программ добровольного медицинского страхования (ДМС), которые в этом случае становятся дополнением к ОМС. В основе методического подхода к формированию целевых программ ДМС, призванных служить дополнением к программе ОМС, должны быть: - Четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях; - Определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и проч.) - Установление критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи для различных категорий граждан.
В законодательном порядке необходимо определить участие граждан в уплате страховых взносов, порядок их уплаты, возможность освобождения социально уязвимых категорий граждан, а также укрепить законодательную основу системы ДМС, усилить контроль за предоставлением гражданам медицинских услуг на платной основе, таким образом - привлечь дополнительные финансовые средства в систему здравоохранения.
Сейчас примерно на половине территории Латвии уже работает новая модель, когда средства поступают к семейному врачу, а он распределяет их между специалистами. За этим процессом ведется строгий контроль. Существует специальный государственный фонд, который выдает дотацию начинающему семейному врачу для открытия им собственной частной практики. Дотация бесплатная, но для ее получения необходимо выполнить ряд условий, в числе которых - составление собственного бизнес-плана. В здравоохранении Латвии идет переход на систему оплаты за вылеченного по данному диагнозу пациента. Методика лечения должна быть сертифицирована. Если больной лечится по линии неотложной помощи, то в любом отделении медицинская помощь ему будет оказана бесплатно. Когда необходима плановая медпомощь, существует система квотирования и ожидания в очереди. Если пациент пожелает сократить время, он должен оплатить всю стоимость будущей операции. В лечебные учреждения средства из бюджета (в бюджет здравоохранения из госбюджета Латвии выделяется 20,4% от прибыли с налогов) поступают через 8 региональных больничных касс, к которым прикреплены семейные врачи (амбулатория) и стационары. В дополнение к этому основной бюджет выделяет определенную сумму для других нужд медицины. При переводе денег больничным кассам учитываются число жителей, людей пожилого возраста, младенцев. Если пациент не записался к какому-либо определенному семейного врача, вступает в силу принцип прописки по месту жительства. Новые технологии и методы значительно ускорили процесс лечения. После оперативных вмешательств пребывания больного в стационаре сократилось, в среднем, до 10 дней. В статье указано, что частная медицина пока не получила широкого распространения, поскольку не появился довольно мощный слой представителей среднего класса, способного оплатить медицинские услуги из своих средств. Вартанян Ф. и соавт. (2001) проанализировали последствия реформ здравоохранения в Европейских странах. Ими отмечено, что за последние годы только в Польше, Чехии и Словакии отмечена положительная динамика здоровья населения. В других странах Центральной и Восточной Европы зарегистрированы резкий рост заболеваемости, смертности, значительное уменьшение продолжительности жизни, особенно в России. В 1998 г. средняя продолжительность жизни составила в Западной Европе 76 лет, а в странах Центральной и Восточной Европы - 70 лет, в СНГ - 66 лет, хотя эти суммарные показатели имеют значительные внутринациональные различия. Во многих посткоммунистических странах экономический спад и поспешное внедрение новых систем, переход к финансированию на основе страхования привели к значительному повышению расходов и дефицита инфраструктур, что заставляет разрабатывать оптимальное соотношение между принципом солидарности и требованием развивать конкуренцию среди страховщиков. Несмотря на реформу здравоохранения (переход от финансирования на основе налогообложения к модели, в которой основной акцент сделан на национальную систему медицинского страхования с финансированием за счет налогов на зарплату), страны Центральной и Восточной Европы продолжают опираться на бюджетное финансирование, а в странах СНГ это финансирование остается доминирующим. Кроме этого, в указанных странах растет число медицинских услуг, предоставляемых коммерческими структурами. Дополнительной проблемой, связанной с наличием коммерческого сектора, становится потеря контроля за общими расходами, в результате чего часть доходов медицинских работников скрывается от налоговой службы. Еще возникла важная с психологической точки зрения ситуация, когда реформа здравоохранения не может автоматически ассоциироваться с расширением прав на бесплатное медицинское обслуживание, улучшением доступности и качества услуг. В настоящее время главной проблемой реформаторов стал поиск средств для покрытия расходов на медицинское обслуживание, или новых финансовых источников, связанных с текущей деятельностью отрасли. Переход на медицинское страхование при отягощенном дефицитом государственном бюджете не решает проблему денежного дефицита. Пациенты, нищают и которым грозит увольнение, и работодатели, стоящих на грани банкротства, не желают нести бремя дополнительных расходов на медицинское страхование. В публикациях ВОЗ последних лет отмечается, что реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы и в СНГ часто имеют политические мотивы и отражают стремление полностью освободиться от наследия прошлого. Это даже возбудило работу тех служб, которые успешно справлялись со своими задачами. Своевременная подготовка решений в сфере социальной политики, в том числе и в здравоохранении, осложняется слабостью правительств в большинстве посткоммунистических стран, атмосферой ожидания очередной предвыборной кампании. Статистические данные о росте заболеваемости, смертности, а также снижение ожидаемой продолжительности жизни показывают, что реформы здравоохранения можно считать неудачными, однако специалистами признается, что на состояние здоровья населения влияют в значительно большей степени экономические и социальные факторы, чем организация служб здравоохранения. Проблемы, связанные с обеспечением и распределением фармацевтических средств, также решаются в условиях острой нехватки лекарств, бюджетного дефицита, отсутствия надлежащих систем ценообразования и механизмов возмещения затрат, а также соответствующих законов и правил. Хотя реформа и увеличила доступность лекарственных средств, во многих случаях быстрая и неконтролируемая приватизация фармацевтического сектора привела к хаосу и неконтролируемой ситуации. Засилье импортных лекарств и высокие цены на них привели к появлению проблемы их доступности. В большинстве стран Центральной и Восточной Европы и СНГ были внедрены рыночные механизмы в систему лекарственного обеспечения и лишь в нескольких странах фармацевтический сектор полностью остался в руках государства.
Проведен Европейским региональным бюро ВОЗ анализ расходов на здравоохранение в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ показал, что значительная доля затрат в системах здравоохранения приходится на рабочий фактор. Для указанных стран характерно наличие большого числа врачей и количества больничных коек на 1000 населения (в 2-6 раз выше средних показателей в Европе) при значительно более низких, чем в Западной Европе, расходах на здравоохранение в расчете на душу населения. В результате большая часть слишком скромных субсидий идет на зарплату врачам, а на современное материальное обеспечение ЛПУ медицинскими средствами средств не хватает. Еще одна проблема касается медицинских сестер, наиболее многочисленной группы профессиональных работников здравоохранения. Во многих странах мира в рамках сестринского обслуживания акцент перенесен со стационарного этапа услуг на первичную медико-санитарную помощь и профилактику болезней. Для внедрения этой более прогрессивной системы в странах, где остаются низкими статус и оплата труда медсестер и плохими условия их работы, необходима коренная реорганизация сестринского дела, которое сейчас находится в состоянии упадка. Авторами подчеркивается, что успешная реформа здравоохранения возможна при вдумчивом подходе к одному из ключевых компонентов - решению вопросов человеческих ресурсов (планирование штатной структуры и сочетания различных категорий медицинских работников, их обучение, подготовку, аккредитацию и т. и.). Авторы констатируют, что проведение реформ здравоохранения оказалось более сложной задачей, чем можно было предположить. Многие страны столкнулись с трудностями, обусловленными неадекватным планированием процесса их осуществления. Свою негативную роль сыграли необоснованная вера в магические возможности медицинского страхования, приватизации, конкуренции и децентрализации, а также излишняя приверженность моделей здравоохранения западных стран без учета их недостатков и специфики условий, в которых они развивались на Западе [Вартанян Ф. и др. ., 2001].
Загородний В.В., Коваленко А.С. (2001) подчеркивают, что перестройка всех звеньев народнохозяйственного комплекса Украины требует качественно новых подходов к решению проблем здравоохранения, создание гибкой и эффективной системы государственного управления охоронооздоровчимы мерами, интенсивного развития новой политики и новых моделей оказания медицинской помощи всем слоям населения. Исходя из рыночных условий хозяйствования и принципами синергетической науки, такая политика и модели, из которой вытекают, должны привести к высокоорганизованной системы, способной эффективно развиваться и в полной мере учитывать, с одной стороны, общенациональные, с другой - региональные отраслевые интересы в здравоохранении 'человека. Авторами рассмотрены пути, которым идет развитие здравоохранения в странах мира, какие тенденции существуют в настоящее время в этом процессе и к каким результатам они ведут. Так, в последнее время во многих странах мира на первый план выходит концепция, согласно которой медицинская услуга - это прежде всего товар, т.е. делается акцент на эффективности, которую рыночные отношения привносят в систему оказания медицинских услуг, сдерживании роста расходов на здравоохранение. Реформирования в странах Европы идет путями, которые можно распределить на несколько групп в зависимости от тенденций, которыми руководствуется центральная власть. К первой группе тенденций относятся: изменение роли государства и рынка в сфере оказания медицинской помощи; децентрализация и передача полномочий на более низкие уровни государственного сектора и привлечения частного сектора; большая свобода выбора для усиления возможностей и полномочий граждан, изменение роли системы охраны общественного здоровья. Ко второй группе относятся стратегии, направленные на классификацию конкретных вмешательств с точки зрения достижения результатов, т.е. на определение тех вмешательств, которые были наиболее или наименее эффективными. Развитие рыночных отношений в сфере здравоохранения выдвигает на первый план экономические методы управления. Но не существует ни одного рыночного понятия, которое можно было бы принять безусловно. Естественно, что на практике необходимо принимать не одно, а целый ряд решений, относящихся к разным экономическим моделям развития.
Например, модель внутреннего рынка, или "квазирынка", регламентирует внедрение рыночных стимулов при наличии государственного управления и регулирования. Такая модель была применена при реформировании системы здравоохранения в Великобритании, Испании, Италии, Финляндии, Швеции, а также в некоторых странах Восточной Европы. Для реализации этой модели необходимо определяться с основными действующими лицами на рынке услуг - покупателем и продавцом [Загородний В.В., Коваленко А.С., 2001; Мкртчян С., Чачава Н., 1998]. Современная система здравоохранения имеет четырехстороннюю систему отношений между пациентом, врачом, медицинским учреждением и финансируемой лицом. Государственное регулирование должно сосредотачиваться на решении проблемы перераспределения ресурсов между этими субъектами рыночной деятельности. В большинстве случаев такое регулирование очень сложно осуществить. Одновременно в системе государственного управления и регулирования, кроме чисто командно-контрольных мероприятий, необходимо вводить и экономические стимулы. Объемы и формы таких стимулов регулирования не могут быть однозначными. Поэтому эффективное регулирование, по мнению авторов отчета ВОЗ, необходимо направлять прежде всего на мониторинг и оценку конечных результатов, а не на определение вложенных ресурсов [Реформы .., 1996].
Стратегии реализации программы реформирования здравоохранения также можно сгруппировать по традиционным экономическим параметрам: группа реформ, направленных на решение проблемы недостаточности ресурсов; группа реформ системы финансирования здравоохранения, направленных на поддержку финансовой устойчивости и всестороннего охвата населения медицинским страхованием; группа реформ, цель которых - распределение средств, полученных от страховщиков, между производителями медицинских услуг, и группа реформ, которые касаются непосредственно производителей медицинских услуг и способствуют повышению эффективности и качества их продукции. Большинство реформ системы здравоохранения в экономически развитых странах осуществляется за счет получения средств на здравоохранение - мероприятий по получению средств на покрытие расходов на здравоохранение, регулирование цен на медицинские услуги, рационализации использования материальных ресурсов и кадров. Загородним В.В., Коваленко А.С. (2001) еще раз подчеркивается, что в государственных системах здравоохранения регулирования на макроэкономическом уровне путем ограничения бюджетных ассигнований, усиление административного контроля, удержания роста заработной платы и цен на медикаменты, а также активизация на микроэкономическом уровне (в ЛПУ) - используется эффективнее. Гурдус В.О., Айвазова М.В. (2001) дополняют, что резкая дифференциация социальных слоев ставит под сомнение обоснованность принципа "всем все бесплатно". Статистика свидетельствует о том, что около 75% населения активно тратят заработанные деньги на оплату медицинских услуг, стремясь получить их в условиях повышенного сервиса или с использованием наиболее прогрессивных технологий диагностики и лечения. При этом практически всегда речь идет об услугах, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования (ОМС), и о гражданах, на которых был рассчитан и выплачен подушный норматив финансирования. В условиях жесткого дефицита средств бюджета и ОМС не оправдано безразличное отношение к значительным суммам средств, направляемых в теневой оборот (путем оплаты медицинских услуг "в конверте") или что собираются мелкими коммерческими лечебными учреждениями, которые предоставляют населению медицинские услуги сомнительного качества. Использование этих средств, как и деятельность медицинских коммерческих структур, остаются практически бесконтрольными, мало связанными с интересами территориальной здравоохранения и потребностями населения.
Найти выход из сложившейся ситуации, найти дополнительные средства для развития медицинских учреждений возможно, только сократив объем медицинских услуг за счет средств ОМС. Сэкономленные средства необходимо направить на достижение нормального уровня финансирования "бесплатной" медицинской помощи без нарушения системы социальных гарантий, то есть необходимо сохранение объема бесплатной медицинской помощи для мало-и среднеобеспеченных слоев населения и сокращение объема предоставления "бесплатных" медицинских услуг лицам с достаточно высоким уровнем дохода. Сэкономленные средства должны быть направлены на повышение тарифов на медицинские услуги в системе ОМС. Дифференцированная (многоуровневая) программа медицинского страхования предусматривает усиление значения программ добровольного медицинского страхования (ДМС), которые в этом случае становятся дополнением к ОМС. В основе методического подхода к формированию целевых программ ДМС, призванных служить дополнением к программе ОМС, должны быть: - Четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях; - Определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и проч.) - Установление критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи для различных категорий граждан.
В законодательном порядке необходимо определить участие граждан в уплате страховых взносов, порядок их уплаты, возможность освобождения социально уязвимых категорий граждан, а также укрепить законодательную основу системы ДМС, усилить контроль за предоставлением гражданам медицинских услуг на платной основе, таким образом - привлечь дополнительные финансовые средства в систему здравоохранения.
Медицинское страхование в странах Восточной Европы. Часть 1.
2011-08-31 10:04:00 (читать в оригинале)Реформы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы (КЦСЕ) были необходимыми, поскольку состояние здоровья населения в этих странах в 60-х, 90-х годов был намного хуже, чем в других странах Европы .. Низкий уровень здоровья населения КЦСЕ, по мнению экспертов, объясняется неудовлетворительным уровнем социально-экономических условий, загрязненностью окружающей среды, отсутствием эффективной профилактики и неудовлетворительным качеством медицинского обслуживания. Особо подчеркивается недостаточное финансирование здравоохранения, которое в бывших социалистических странах рассматривалось как непроизводственная сфера и финансировалось по остаточному принципу. Число медицинских учреждений, больничных коек и медицинского персонала было впечатляющим, при этом имела место значительная недостаточность медикаментов, материалов и оборудования. Управление характеризовалось громоздкостью и неэффективностью. Эксперты ВОЗ указывают на ряд проблем управления здравоохранением. Это вертикальные линии команды и контроля при отсутствии горизонтальной интеграции; перегрузки на приеме специалистов за счет больных, направляемых к ним врачами первичной медико-санитарной помощи; плохое управление медицинскими учреждениями и неосведомленность администраторов в вопросах соотношения затрат и полученных доходов; отсутствие у очень многих медицинских работников должной мотивации и стимулов к улучшению качества работы; недостаточная и не всегда адекватна образование, низкие престиж и оплата труда медицинских работников, которые подрывают их моральные устои. Число врачей и больничных коек на 1000 населения в КЦСЕ в 1,5-6 раз превышает средние показатели в группе развитых стран с таким же уровнем национального дохода. Обеспеченность населения врачами и койками в КЦСЕ обычно выше, чем даже в государствах с развитой рыночной экономикой, в то время как в последних значительно выше расходы на здравоохранение в расчете на одного человека. В результате большая часть расходов КЦСЕ на здравоохранение идет на зарплату врачам, которая за экономической ситуации в большинстве этих стран все равно остается нищенской, а на современное материальное обеспечение медицинских учреждений средств не хватает, от чего страдает качество медицинской помощи. Проведенные с помощью ВОЗ в Европейском регионе исследования показали, что наибольшее недовольство у граждан этих стран - недовольство системой первичной медико-санитарной помощи (особенно в странах бывшего СССР). Реформы здравоохранения в КЦСЕ направлены на достижение общей доступности всех видов медицинской помощи, повышения эффективности здравоохранения, укрепления межсекторального взаимодействия с широким участием населения, обеспечение возможности выбора, сдерживание роста расходов и повышение качества медицинского обслуживания. Достижение этих целей связывают с приватизацией, децентрализацией, введением медицинского страхования, отходом от чрезмерной специализации и введением оплаты по результатам работы. Для успешного осуществления реформ системы здравоохранения необходима, по мнению международных экспертов, разработка трех направлений политики в области здравоохранения: улучшение состояния здоровья населения путем повышения уровня жизни и улучшение условий окружающей среды; улучшение работы механизмов эффективного ассигнования и распределения ресурсов путем четкой постановки задач, повышение эффективности работы по ограничению риска и сдерживанию расходов; совершенствование медико-санитарного законодательства, подготовки и переподготовки медицинского персонала, совершенствование структуры и функций медицинских учреждений.
Среди всех задач реформы системы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы - реформа финансирования занимает главное место. Необходимое условие для успешного введения и функционирования системы медицинского страхования - сильная экономика. Негативное экономическое положение, высокая инфляция, снижение реальных доходов и жизненных стандартов населения создают угрозу для успеха реформ. Страховые фонды испытывают финансовые трудности из-за банкротства, рост безработицы, тяжелое состояние предприятий, которые не могут платить страховые взносы. Теневая экономика скрывает реальные размеры прибыли и зарплаты, чтобы как можно меньше платить налогов. Также отмечено, что эффективность работы системы медицинского страхования КЦСЕ мешает ослабление государственного контроля. Слабое правительственное регулирование деятельности страховых учреждений и частной медицины способствует неэффективности, финансовому мошенничеству, отбора для страхования с наименьшими факторами риска и другим негативным проявлениям. К ослаблению контроля приводит не только отсутствие специальной правительственной структуры для регулирования деятельности новых страховых организаций и частной медицинской практики, но и недостаток опыта по организации необходимых для такого контроля информационных систем и технической экспертизы. Важность оценки результатов реформирования здравоохранения и четкого контроля со стороны государства за ходом реформ подчеркнута и в Люблянской хартии, принятой на конференции ВОЗ по проблемам европейских реформ здравоохранения в июне 1996 г. Во всех развитых и во все большем числе экономически менее развитых стран государство активно вмешивается в регулирование оказания медицинской помощи населению. Пилипцевич Н.Н. и соавт. (2000) достаточно обоснованно утверждают, что "только государство способно гарантировать социальную справедливость и социальную защиту, контролировать и регулировать расходы лучше, чем" рыночные силы ". Переход к медицинскому страхованию и внедрения элементов рыночных отношений в ряде случаев негативно сказываются на осуществлении основных принципов стратегии ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 г.", в частности на принципе доступности медицинской помощи. Особенно наглядно это проявляется в таких странах, как Венгрия и. Чешская Республика. Так, законодательство Венгрии по вопросам обязательного медицинского страхования предусматривает, что все граждане имеют право не на получение медицинской помощи, а на медицинское страхование. Однако чтобы осуществить это право и стать застрахованным или пользоваться услугами частной медицины, нужно иметь работу и / или соответствующие средства. В результате, некоторая часть населения оказывается отрезанной от системы медицинского страхования и не имеет доступа к медицинской помощи.
Scheffler R.., Duitch F. (2000) подведены итоги 10-летнего периода реформирования в секторе здравоохранения Чехии, а именно перехода от советской системы финансирования и обеспечения медицинского обслуживания в условиях централизованной командно-административной системы к децентрализованной, ориентированной на рыночные отношения системы обязательного медицинского страхования и уплаты гонорара за обслуживание. Реформы для достижения солидарности, децентрализации и приватизации проводились по трем главным принципам: обязательное медицинское страхование для всех граждан, финансируемой национальным фондом - медицинское страхование, в которое правительство и наемные работники и работодатели делают взносы; медицинское страхование в частном секторе для создания и содействие конкуренции бесприбыльным заведениям; поддержка перехода врачей и других медицинских работников к частной практики и перевода некоторых госпиталей под децентрализованную частную юрисдикцию. За период реформ расходы на здравоохранение росли в быстром темпе. Доходы врачей утроились, медсестер - удвоились. Одновременно выросли и цены на медицинское обслуживание. Правительство замедлил ход приватизации для создания реальной конкуренции среди провайдеров медицинской помощи, для создания одновременно дееспособного механизма контроля за ценами и улучшения качества обслуживания. Специалистами сделан главный вывод из уроков приватизационного процесса в здравоохранения Чехии - в следующее десятилетие, при условиях стабилизации экономики в стране, приватизация останется основным путем реформирования отрасли. Серьезным недостатком реформ во всех странах Центральной и Восточной Европы является необоснованная вера в магическое действие медицинского страхования, приватизации, конкуренции и децентрализации, а также излишняя приверженность моделям здравоохранения западных стран без учета недостатков этих моделей и специфики условий, в которых они развивались на мероприятии. Поскольку в полной мере использовать все современные достижения медицины и техники в здравоохранении не по карману даже самым богатым странам мира, эксперты ВОЗ считают, что важно установить приоритеты, которые позволят получить наибольший эффект при реально осуществленных расходах. К таким приоритетам относятся профилактические мероприятия, включающие иммунизацию и уменьшения риска инвалидности и преждевременной смерти, а также охрана здоровья матери и ребенка. Наиболее быстрые положительные результаты могут быть получены в таких областях, как охрана материнства и детства и планирования семьи. Именно они могут стать стартовыми площадками для реформ в КЦСЕ. При обеспечении населения службами здравоохранения рекомендуется проводить их строгий отбор по следующим 4 критериям: оказание необходимой помощи, эффективность, действенность и ответственность. Службы, не соответствующие этим критериям, предлагается закрыть или перепрофилировать. Эти меры могут способствовать и уменьшению неоправданно большого количества больничных коек и врачей, особенно специалистов узкого профиля [Пилипцевич Н.Н. и др., 2000]. Учитывая, что уровень суммарных расходов на здравоохранение в Украине и других странах социалистического лагеря, по-прежнему не достигает того, что рекомендуется ВОЗ (минимум 5% ВНП), становится понятной утопичность стремления в сфере медицинской помощи "обеспечить всем все бесплатно ". В этих странах возникает серьезная проблема о внедрении принципа адресности социальной помощи [Гурдус В.О., Айвазова М.В, 2001].
Опыт стран мира и динамика состояния здравоохранения в странах СНГ позволяет выделить базовые элементы, на которых следует сконцентрировать внимание при трансформации системы медицинской помощи. Прежде всего, это переход на пути эффективного использования имеющихся ресурсов. Технологические схемы реализации этих стратегий должны опираться с одной стороны на четкие механизмы государственного регулирования при определении и размещении среди лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) госзаказа в системе медико-санитарного обслуживания, а с другой, должны учитывать интересы населения как по объемам, так и в части обеспечения качества медицинских услуг. Именно внедрение гарантированного минимума медицинских услуг и внедрение контрактной схемы распределения госзаказа среди лечебных учреждений может обеспечить социальные гарантии в сфере здравоохранения. На взгляд российских специалистов [Андреева О.В., Кравченко Н.А., 2001], система ОМС является эффективной и экономичной. Так, поступления от штрафных санкций за неуплату страховых взносов в Российской Федерации (РФ) превышают расходы системы ОМС на свое содержание. За 7 лет реализации Закона о медицинском страховании в РФ доходы от взимания штрафов, пени с плательщиков, проценты от депозита временно свободных средств и прочие поступления составили более 16,0 млрд. рублей. Собственные расходы системы: содержание территориальных фондов и ведение дела в страховых медицинских организациях составили чуть более 50% этих средств. Другие были направлены в здравоохранение наряду со страховыми взносами налогоплательщиков. Однако наряду с положительными оценками роли ОМС в реформировании здравоохранения есть проблемы, с которыми встретилась система, пытаясь обеспечить единство правового регулирования медицинского страхования в субъектах Российской Федерации.
На начало 2000 года одной из приоритетных проблем стало обеспечение всесторонней реализации всех стержневых позиций Закона о медицинском страховании в каждом субъекте Российской Федерации. Система ОМС функционирует на территории всех субъектов Российской Федерации, однако в ряде регионов замечаются значительные отклонения в реализации Закона и она функционирует на экономико-правовых механизмах, существенно отличных от Федерального закона. До сегодняшнего дня в некоторых регионах управления здравоохранением носит преимущественно командно-административный характер, что игнорирует реальные экономические закономерности. Преодоление правового нигилизма и приведения нормативно-правовых актов субъектов Российской Федерации в соответствие с федеральной политикой построения правового государства является сегодня приоритетным направлениям. Большинство проблем развития системы ОМС в России тесно связана с развитием социально-экономической ситуации в стране. Одна из основных проблем - финансовый дефицит и значительная дифференциация финансовой обеспеченности населения в субъектах РФ. Финансовый дефицит отражает ситуацию, объективно сложилась, когда потребность в финансировании медицинской помощи перекрывает реальные финансовые возможности. Основными причинами финансового дефицита являются: - Жесточайшая платежный кризис в государстве, которое, несмотря на все усилия фондов по сбору средств для оплаты медицинской помощи и достаточно высокий показатель уровня сбора страховых взносов (98%), привела к образованию значительной задолженности плательщиков страховых взносов; - Низкий тариф страховых взносов работодателей (3,6%) и отсутствие законодательной основы по уплате на неработающих граждан не обеспечивают покрытие всех расходов на медицинскую помощь по системе ОМС; - Невыполнение Закона о медицинском страховании администрациями субъектов Российской Федерации в части платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан; - Обвал бюджетного финансирования системы здравоохранения в 1998-1999 годах привел к тому, что финансовые средства системы ОМС превратились из дополняющих бюджет, как это планировалось изначально, в средства, которые заменяют бюджет. Таким образом, система ОМС приняла на себя ответственность за финансовое обеспечение системы здравоохранения, даже в той ее части, которая не предусматривалась Законом о медицинском страховании. Именно это порождало на первых этапах негативное отношение медицинской общественности к введению медицинского страхования. Однако сейчас это отношение совершенно изменилось и учреждения здравоохранения уже не представляют себя без участия в системе ОМС. Известно, что с внедрением системы ОМС финансируется не сеть, а выполненный объем медицинской помощи. Итак, по мнению многих специалистов, другим должен стать и характер распределения этих средств в конкретных учреждениях.
Необходимость реформы системы оплаты работников здравоохранения сегодня является краеугольным камнем обеспечения эффективности отрасли и требует безотлагательного решения. Однако ее нужно рассматривать шире, в контексте изменения подходов и принципов финансирования здравоохранения в целом на основе нормативов финансирования здравоохранения на душу населения, что определено Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью и "Основными направлениями социально-экономической политики Правительства РФ на долгосрочную перспективу ". Дальнейшее развитие системы медицинского страхования в РФ (до 2010 года) будет проходить совместно с: · Обеспечением приемлемых жизненных стандартов для всех категорий населения; · Стабилизацией развития социальной сферы; · Содействии проведению политики социально-экономического развития регионов; · Обеспечением единства государственной финансовой политики; · Безусловным соблюдением федерального законодательства; · Реформированием механизмов финансовой помощи субъектам Российской Федерации; · Усилением роли государственных органов в регулировании инвестиционных программ и финансовых потоков в соответствии с действующим законодательством [Андреева О.В., Кравченко Н.А., 2001].
Переплетчиков Л. (2000) раскрывает основные тенденции реформы латвийской здравоохранения, которая началась в 1993 году. Ее основной принцип - централизация всех финансовых ресурсов и децентрализация мер в самой отрасли. Половина денежных средств в здравоохранении - это налоги с населения, вторая часть поступает из госбюджета. И работающее, и неработающее население застраховано. Здоровый платит за больного, работающий - за того, кто не может работать. При этом бюджетные средства "уходят" за пациентом. Больной сам выбирает медицинское учреждение, где он будет лечиться, и туда поступают средства. В Латвии все формы
Возникновение и дальнейшее развитие обязательного медицинского страхования и страховой медицины в Украине как системы достигает середины XIX века и просматривается через призму тогдашнего государственного устройства страны, когда в царской Россией 26 августа 1866 году в связи с наступлением эпидемии холеры было принято временное положение, согласно которому владельцы фабрик и заводов обязывались организовывать для своих работников больницы (из расчета 1 койка на 100 человек). Это и положило начало формированию так называемой фабрично-заводской медицины, в том числе в Украине.
Однако, выполнялось это положение неудовлетворительно. Так, в 80-х годах XIX столетия в семи украинских губерниях из девяти медицинской помощью было охвачено только 15% рабочих всех предприятий, которые получали ее в 130 небольших фабрично-заводских больницах.
Известно, что в конце XIX и начале XX века введение медицинского страхования как части системы социального страхования стало неотъемлемым требованием политического рабочего движения в Украине. Царское правительство после революционных событий 1905 года вынужден был начать разработку проекта закона о социальном страховании и одновременно, не дожидаясь принятия этих законов, позволил рабочим организовывать больничные кассы или сберегательные кассы обеспечения.
Вопросы социального страхования и оказания медицинской помощи людям, которые работали на предприятиях, были предметом неоднократных обсуждений на губернских, региональных и других съездах земских и фабричных врачей. Это говорит, как один из примеров, выступление врача Екатеринославской фабрично-заводской больнице имени А. Винокурова на 1-м Всероссийском съезде фабричных врачей и предпринимателей фабрично-заводской промышленности (Москва, 1909 г.) и его доклад на XII Пироговском с ' езде (1913 г.) "О судьбе рабочей медицины в связи с законом 23 июня 1912" О страховании рабочих ". Вопрос о врачебную помощь рабочим и больничные кассы было в центре внимания 2-го съезда фабричных и рудных врачей Екатеринославской губернии в 1908 году.
Принятый в 1912 году Государственной думой закон "О социальном страховании по болезни" стал результатом коллективной борьбы рабочих и прогрессивной общественности, в том числе и врачей. При всех его недостатках этот закон впервые в Российской империи, а следовательно и на территории Украины, придает понятию "больничные кассы" нормативную базу и утверждает устав об их деятельности.
Согласно положению о страховании, которое функционировало в Украине, источниками финансирования системы медицинского страхования, которое осуществлялось через больничные кассы, были преимущественно фонды социального страхования. Эти средства состояли из взносов промышленников, самих рабочих - членов больничных касс, на долю которых приходилось 60% всех расходов (в 1,5 раза больше дотации работодателям), а также за счет поступлений от страховых обществ. В Украине функционировали больничные кассы двух типов: заводские и объединены. Заводские кассы осуществляли выплату пособия по установленным случаям, организовывали представления бесплатной медицинской помощи рабочим, а также медицинской помощи их семьям. В 1913 году правительством предложенные дополнения в устав больничных касс, что давало им право организовывать больницы, амбулатории, санатории, аптеки. Взаимоотношения больничных касс с врачами строились в следующих формах: привлечение врачей-специалистов различных профессий на договорных началах или зачисления врача на постоянную работу.
С организацией больничных касс медицинская помощь работающим людям и членам их семей несколько улучшилась и стала для них доступнее.
Страховая медицина в таком варианте получила активный развитие в Украине, после Февральской революции 1917 года, что оказалось в распространении страхования практически во всех отраслях промышленности и охватило широкие слои населения. Произошло значительное увеличение числа больничных касс, одновременно мелкие сливались и возникали крупные страховые организации - объединенные больничные кассы. Особым отличием в деятельности последних стала значительно меньше, чем в заводских кассах, зависимость от предпринимателей.
Объединенные больничные кассы имели значительно большие уставные и резервные средства, организовывали представления амбулаторной и стационарной помощи, в том числе и больным в домашних условиях, экстренную медицинскую помощь в ночное время, обеспечивали постоянные дежурства медицинского персонала. Важным разделом их деятельности стало оказание медицинской помощи больным туберкулезом, в которую входило и санаторно-курортное лечение ".
Всего в дореволюционный период в Украине была создана собственная система страховой медицины. Однако после октябрьского переворота 1917 года за короткий период она почувствовала на себе его последствия, испытав как взлеты, так и падения. О признании роли больничных касс в организации медицинской помощи свидетельствует Декрет Совета Народных Комиссаров от 14 (27) ноября 1917 года "О бесплатной передаче больничным кассам лечебных учреждений, предприятий. Изменение структуры и подчиненности больничных касс превратила их в новые демократические медицинские учреждения, где средства на их содержание формировались только за счет взносов предпринимателей. Источниками финансирования для формирования средств больничных касс в соответствии с положением об обеспечении рабочих на случай болезни стали взносы участников медицинского страхования в размере от 1 до 2%, а при численности участников страхования менее 500 человек - 3 % от заработной платы и приплату владельцами предприятий в размере 2 / 3 от суммы взносов участников страхования.
Средства больничных касс, которые предназначались для оплаты за полученную медицинскую помощь, формировались как в оборотный, так и в резервный капитал. Оборотный капитал состоял из взносов и приплату, а также доходов с имущества кассы и случайных поступлений и направлялся на текущие расходы. Резервный капитал формировался из отчислений от суммы взносов и приплату в размере 5% и выполнял функцию резерва оборотных средств, а в случае их расходов направлялся на текущие мероприятия. Отчисления в резервный фонд приостанавливались, если они достигали суммы, равной сумме расходов кассы за последние 2 года, и восстанавливались при размерах, ниже этой суммы. В случае непокрытая текущих расходов оборотным капиталом правления больничной кассы имело право решить вопрос об увеличении величины страхового взноса или о сокращении расходов.
Декрет Совнаркома Украины "Положение о страховании по болезни" от 2 мая 1919 ввел страхование в виде денежной помощи на всех лиц, которые были заняты во всех отраслях народного хозяйства. Страхование осуществляли общегородские и окружные больничные кассы за счет взносов работодателей (10% от фонда заработной платы) и других поступлений.
Больничные кассы подавали бесплатную врачебную помощь рабочим в том числе лекарствами и перевязочными материалами. Однако руководители здравоохранения страны того времени пришли к выводу о недопустимости параллельного существования двух медицин - страховой и государственной. Принятое по их предложению "Положение о социальном обеспечении трудящихся" от 31 октября 1918 года, а затем постановление Совнаркома "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения" (1919 г.) послужили основой для огосударствления страховых организаций и ликвидации больничных касс.
Система: страховой медицины, сформировавшуюся тогда, не вписалась в общую систему государственного здравоохранения с ее основными принципами в условиях нового общественно-политического строя, не получила поддержки со стороны государства, и на начало 1921 года в Украине было полностью ликвидировано больничные кассы .
Начало второго этапа развития страховой медицины в Украине связан с переходом страны в марте 1921 года к НЭПу, что для здравоохранения стало отходом от бюджетной системы финансирования и повлекло передачу медицинских учреждений на финансирование местных бюджетов с последующим резким сокращением финансирования и внедрения частичной оплаты за полученную медицинскую помощь.
Хотя НЭП в целом и создал благоприятные условия для восстановления принципов страховой медицины, в Украине на то время они были использованы лишь частично и оказались в создании рабочей медицины (робмед) - медицины для оказания медицинской помощи ограниченном контингенте работающих. В результате этого в Украине была создана уникальная система рабочей медицины.
Основную роль здесь сыграл Декрет Совнаркома Украины от 10 декабря 1921 года "Основное положение о социальном обеспечении рабочих и служащих на случай временной и постоянной утраты трудоспособности и членов их семей на случай болезни кормильца". В соответствии с декретом страхованию подлежали рабочие промышленных предприятий, а также работники, занятые в сельском хозяйстве и находились в подчинении промышленных предприятий. Наряду с пособием по временной нетрудоспособности, беременности, родам и т.д. декрет предусматривал представление бесплатной медицинской помощи застрахованным в амбулатории, стационаре и домашних условиях, а также бесплатное обеспечение лекарствами, бандажами, очками и стоматологическое протезирование. Предполагалось также прикрепление согласно договору медицинских учреждений рабочей медицины до промышленных предприятий для оказания медицинской помощи рабочим и служащим. Эти учреждения обслуживали и незастрахованные населения, которому предоставлялось соответственно 10% объема стационарной и 20% - амбулаторной медицинской помощи.
Управление медицинской помощью рабочим в структуре Наркомздрава, здоровья Украины осуществлял отдел рабочей медицины, а в губздороввидилах - подотделы рабочей медицины. Однако охрана здоровья работников зависела от трех ведомств: заведений Наркомтруда, органов социального страхования, а в организациях (учреждениях) рабочей медицины - от системы Наркомздрава. Для согласования их деятельности на местах создавались губернские страховые совета, а в центре - Украинская страховая совет. 3 целью организации для рабочих специализированных видов медицинской помощи, что отсутствовали на местах, при центральном робмеди Наркомздрава Украины в 1923 году было создано лечебное бюро, а в 1926 году Наркомат здравоохранения Украины принял решение о создании аппарата раб меда в 36 округах из 41.
Взносы работодателей в бюджет социального страхования составили 28%. Кроме этого, в бюджет на здравоохранение предприятия и учреждения отчисляли 5,5-7% от фонда заработной платы в зависимости от установленных в 1919 году Наркомтруда восьми разделов (классов) вредности. В структуре бюджета социального страхования был и так называемый фонд "Г" - страховой фонд врачебной помощи, или страховой лечебный фонд. При этом он рассматривался как дотационный в государственный бюджет и давал возможность иметь гарантированные дополнительные средства для улучшения медицинского обслуживания рабочих и их семей. Главное назначение страховой фонд (85% ассигнований) - создание основного фонда врачебной помощи для расходов на местах органами Наркомата. Из остаточной части фонда 10% передавалось Наркомздрава для создания запасного фонда врачебной помощи, а 5% - Наркомсоцзабезу, который через свои органы управления на местах снимал с предприятий, учреждений, хозяев и отдельных граждан налоги для Нарком-здоровье, предназначавшиеся для лечения застрахованных.
В отличие от других республик, рабочая медицина в Украине получила значительное развитие, ее сеть была тесно связана с работающими через страховые кассы, фабричные и заводские комитеты, представители которых входили в состав административно-хозяйственных комиссий при поликлиниках - основном звене рабочей медицины. Число рабочих поликлиник в Украине выросло с 54 (на момент их создания) до 101 в 1923 году.
Систему рабочей медицины Украины, которая активно использовала принципы страховой медицины и элементы рыночных отношений, постигла, как и сама система страховой медицины, очередная неудача. В 1927 году согласно постановлению правительства об утверждении принципа государственного здравоохранения она была упразднена, а ее заведения передано Наркомздрава. С тех пор в. Украина началось функционирование государственной системы здравоохранения с централизованной формой управления, характерным признаком которой стало монопольное владение предоставлением медицинских услуг и финансирование по остаточному принципу.
Медицинское обеспечение населения по страховым принципам на землях Западной Украины осуществлялось в соответствии с действующими законами стран, господствовавшие в то время на этих территориях. Венгрия, владевшей землями нынешнего Закарпатья, в 1867 году добилась в составе Австро-Венгерской монархии политического дуализма, что позволило ввести внутреннее самоуправление в стране. И это способствовало модернизации различных сфер общественной жизни, в том числе и системы здравоохранения.
Следовательно, ретроспективный анализ исторических данных показывает, что страховая медицина как система, а также ее отдельные составляющие конце XIX - начале XX века уже дважды "посещали" Украина, то есть на ее нынешних территориях определенное время уже существовали различные формы оказания медицинской помощи на страховых принципах . Изучение, осознание и использование собственного опыта в период реформирования государственной системы здравоохранения позволит внедрить в практическую деятельность медицинского обеспечения организационную и управленческую форму медицинского страхования и сформировать многоукладность в системе здравоохранения Украины, что сегодня особенно актуально.
Среди всех задач реформы системы здравоохранения в странах Центральной и Восточной Европы - реформа финансирования занимает главное место. Необходимое условие для успешного введения и функционирования системы медицинского страхования - сильная экономика. Негативное экономическое положение, высокая инфляция, снижение реальных доходов и жизненных стандартов населения создают угрозу для успеха реформ. Страховые фонды испытывают финансовые трудности из-за банкротства, рост безработицы, тяжелое состояние предприятий, которые не могут платить страховые взносы. Теневая экономика скрывает реальные размеры прибыли и зарплаты, чтобы как можно меньше платить налогов. Также отмечено, что эффективность работы системы медицинского страхования КЦСЕ мешает ослабление государственного контроля. Слабое правительственное регулирование деятельности страховых учреждений и частной медицины способствует неэффективности, финансовому мошенничеству, отбора для страхования с наименьшими факторами риска и другим негативным проявлениям. К ослаблению контроля приводит не только отсутствие специальной правительственной структуры для регулирования деятельности новых страховых организаций и частной медицинской практики, но и недостаток опыта по организации необходимых для такого контроля информационных систем и технической экспертизы. Важность оценки результатов реформирования здравоохранения и четкого контроля со стороны государства за ходом реформ подчеркнута и в Люблянской хартии, принятой на конференции ВОЗ по проблемам европейских реформ здравоохранения в июне 1996 г. Во всех развитых и во все большем числе экономически менее развитых стран государство активно вмешивается в регулирование оказания медицинской помощи населению. Пилипцевич Н.Н. и соавт. (2000) достаточно обоснованно утверждают, что "только государство способно гарантировать социальную справедливость и социальную защиту, контролировать и регулировать расходы лучше, чем" рыночные силы ". Переход к медицинскому страхованию и внедрения элементов рыночных отношений в ряде случаев негативно сказываются на осуществлении основных принципов стратегии ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 г.", в частности на принципе доступности медицинской помощи. Особенно наглядно это проявляется в таких странах, как Венгрия и. Чешская Республика. Так, законодательство Венгрии по вопросам обязательного медицинского страхования предусматривает, что все граждане имеют право не на получение медицинской помощи, а на медицинское страхование. Однако чтобы осуществить это право и стать застрахованным или пользоваться услугами частной медицины, нужно иметь работу и / или соответствующие средства. В результате, некоторая часть населения оказывается отрезанной от системы медицинского страхования и не имеет доступа к медицинской помощи.
Scheffler R.., Duitch F. (2000) подведены итоги 10-летнего периода реформирования в секторе здравоохранения Чехии, а именно перехода от советской системы финансирования и обеспечения медицинского обслуживания в условиях централизованной командно-административной системы к децентрализованной, ориентированной на рыночные отношения системы обязательного медицинского страхования и уплаты гонорара за обслуживание. Реформы для достижения солидарности, децентрализации и приватизации проводились по трем главным принципам: обязательное медицинское страхование для всех граждан, финансируемой национальным фондом - медицинское страхование, в которое правительство и наемные работники и работодатели делают взносы; медицинское страхование в частном секторе для создания и содействие конкуренции бесприбыльным заведениям; поддержка перехода врачей и других медицинских работников к частной практики и перевода некоторых госпиталей под децентрализованную частную юрисдикцию. За период реформ расходы на здравоохранение росли в быстром темпе. Доходы врачей утроились, медсестер - удвоились. Одновременно выросли и цены на медицинское обслуживание. Правительство замедлил ход приватизации для создания реальной конкуренции среди провайдеров медицинской помощи, для создания одновременно дееспособного механизма контроля за ценами и улучшения качества обслуживания. Специалистами сделан главный вывод из уроков приватизационного процесса в здравоохранения Чехии - в следующее десятилетие, при условиях стабилизации экономики в стране, приватизация останется основным путем реформирования отрасли. Серьезным недостатком реформ во всех странах Центральной и Восточной Европы является необоснованная вера в магическое действие медицинского страхования, приватизации, конкуренции и децентрализации, а также излишняя приверженность моделям здравоохранения западных стран без учета недостатков этих моделей и специфики условий, в которых они развивались на мероприятии. Поскольку в полной мере использовать все современные достижения медицины и техники в здравоохранении не по карману даже самым богатым странам мира, эксперты ВОЗ считают, что важно установить приоритеты, которые позволят получить наибольший эффект при реально осуществленных расходах. К таким приоритетам относятся профилактические мероприятия, включающие иммунизацию и уменьшения риска инвалидности и преждевременной смерти, а также охрана здоровья матери и ребенка. Наиболее быстрые положительные результаты могут быть получены в таких областях, как охрана материнства и детства и планирования семьи. Именно они могут стать стартовыми площадками для реформ в КЦСЕ. При обеспечении населения службами здравоохранения рекомендуется проводить их строгий отбор по следующим 4 критериям: оказание необходимой помощи, эффективность, действенность и ответственность. Службы, не соответствующие этим критериям, предлагается закрыть или перепрофилировать. Эти меры могут способствовать и уменьшению неоправданно большого количества больничных коек и врачей, особенно специалистов узкого профиля [Пилипцевич Н.Н. и др., 2000]. Учитывая, что уровень суммарных расходов на здравоохранение в Украине и других странах социалистического лагеря, по-прежнему не достигает того, что рекомендуется ВОЗ (минимум 5% ВНП), становится понятной утопичность стремления в сфере медицинской помощи "обеспечить всем все бесплатно ". В этих странах возникает серьезная проблема о внедрении принципа адресности социальной помощи [Гурдус В.О., Айвазова М.В, 2001].
Опыт стран мира и динамика состояния здравоохранения в странах СНГ позволяет выделить базовые элементы, на которых следует сконцентрировать внимание при трансформации системы медицинской помощи. Прежде всего, это переход на пути эффективного использования имеющихся ресурсов. Технологические схемы реализации этих стратегий должны опираться с одной стороны на четкие механизмы государственного регулирования при определении и размещении среди лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) госзаказа в системе медико-санитарного обслуживания, а с другой, должны учитывать интересы населения как по объемам, так и в части обеспечения качества медицинских услуг. Именно внедрение гарантированного минимума медицинских услуг и внедрение контрактной схемы распределения госзаказа среди лечебных учреждений может обеспечить социальные гарантии в сфере здравоохранения. На взгляд российских специалистов [Андреева О.В., Кравченко Н.А., 2001], система ОМС является эффективной и экономичной. Так, поступления от штрафных санкций за неуплату страховых взносов в Российской Федерации (РФ) превышают расходы системы ОМС на свое содержание. За 7 лет реализации Закона о медицинском страховании в РФ доходы от взимания штрафов, пени с плательщиков, проценты от депозита временно свободных средств и прочие поступления составили более 16,0 млрд. рублей. Собственные расходы системы: содержание территориальных фондов и ведение дела в страховых медицинских организациях составили чуть более 50% этих средств. Другие были направлены в здравоохранение наряду со страховыми взносами налогоплательщиков. Однако наряду с положительными оценками роли ОМС в реформировании здравоохранения есть проблемы, с которыми встретилась система, пытаясь обеспечить единство правового регулирования медицинского страхования в субъектах Российской Федерации.
На начало 2000 года одной из приоритетных проблем стало обеспечение всесторонней реализации всех стержневых позиций Закона о медицинском страховании в каждом субъекте Российской Федерации. Система ОМС функционирует на территории всех субъектов Российской Федерации, однако в ряде регионов замечаются значительные отклонения в реализации Закона и она функционирует на экономико-правовых механизмах, существенно отличных от Федерального закона. До сегодняшнего дня в некоторых регионах управления здравоохранением носит преимущественно командно-административный характер, что игнорирует реальные экономические закономерности. Преодоление правового нигилизма и приведения нормативно-правовых актов субъектов Российской Федерации в соответствие с федеральной политикой построения правового государства является сегодня приоритетным направлениям. Большинство проблем развития системы ОМС в России тесно связана с развитием социально-экономической ситуации в стране. Одна из основных проблем - финансовый дефицит и значительная дифференциация финансовой обеспеченности населения в субъектах РФ. Финансовый дефицит отражает ситуацию, объективно сложилась, когда потребность в финансировании медицинской помощи перекрывает реальные финансовые возможности. Основными причинами финансового дефицита являются: - Жесточайшая платежный кризис в государстве, которое, несмотря на все усилия фондов по сбору средств для оплаты медицинской помощи и достаточно высокий показатель уровня сбора страховых взносов (98%), привела к образованию значительной задолженности плательщиков страховых взносов; - Низкий тариф страховых взносов работодателей (3,6%) и отсутствие законодательной основы по уплате на неработающих граждан не обеспечивают покрытие всех расходов на медицинскую помощь по системе ОМС; - Невыполнение Закона о медицинском страховании администрациями субъектов Российской Федерации в части платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан; - Обвал бюджетного финансирования системы здравоохранения в 1998-1999 годах привел к тому, что финансовые средства системы ОМС превратились из дополняющих бюджет, как это планировалось изначально, в средства, которые заменяют бюджет. Таким образом, система ОМС приняла на себя ответственность за финансовое обеспечение системы здравоохранения, даже в той ее части, которая не предусматривалась Законом о медицинском страховании. Именно это порождало на первых этапах негативное отношение медицинской общественности к введению медицинского страхования. Однако сейчас это отношение совершенно изменилось и учреждения здравоохранения уже не представляют себя без участия в системе ОМС. Известно, что с внедрением системы ОМС финансируется не сеть, а выполненный объем медицинской помощи. Итак, по мнению многих специалистов, другим должен стать и характер распределения этих средств в конкретных учреждениях.
Необходимость реформы системы оплаты работников здравоохранения сегодня является краеугольным камнем обеспечения эффективности отрасли и требует безотлагательного решения. Однако ее нужно рассматривать шире, в контексте изменения подходов и принципов финансирования здравоохранения в целом на основе нормативов финансирования здравоохранения на душу населения, что определено Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью и "Основными направлениями социально-экономической политики Правительства РФ на долгосрочную перспективу ". Дальнейшее развитие системы медицинского страхования в РФ (до 2010 года) будет проходить совместно с: · Обеспечением приемлемых жизненных стандартов для всех категорий населения; · Стабилизацией развития социальной сферы; · Содействии проведению политики социально-экономического развития регионов; · Обеспечением единства государственной финансовой политики; · Безусловным соблюдением федерального законодательства; · Реформированием механизмов финансовой помощи субъектам Российской Федерации; · Усилением роли государственных органов в регулировании инвестиционных программ и финансовых потоков в соответствии с действующим законодательством [Андреева О.В., Кравченко Н.А., 2001].
Переплетчиков Л. (2000) раскрывает основные тенденции реформы латвийской здравоохранения, которая началась в 1993 году. Ее основной принцип - централизация всех финансовых ресурсов и децентрализация мер в самой отрасли. Половина денежных средств в здравоохранении - это налоги с населения, вторая часть поступает из госбюджета. И работающее, и неработающее население застраховано. Здоровый платит за больного, работающий - за того, кто не может работать. При этом бюджетные средства "уходят" за пациентом. Больной сам выбирает медицинское учреждение, где он будет лечиться, и туда поступают средства. В Латвии все формы
История развития страховой медицины в Украине
2011-08-10 12:43:00 (читать в оригинале)Возникновение и дальнейшее развитие обязательного медицинского страхования и страховой медицины в Украине как системы достигает середины XIX века и просматривается через призму тогдашнего государственного устройства страны, когда в царской Россией 26 августа 1866 году в связи с наступлением эпидемии холеры было принято временное положение, согласно которому владельцы фабрик и заводов обязывались организовывать для своих работников больницы (из расчета 1 койка на 100 человек). Это и положило начало формированию так называемой фабрично-заводской медицины, в том числе в Украине.Однако, выполнялось это положение неудовлетворительно. Так, в 80-х годах XIX столетия в семи украинских губерниях из девяти медицинской помощью было охвачено только 15% рабочих всех предприятий, которые получали ее в 130 небольших фабрично-заводских больницах.
Известно, что в конце XIX и начале XX века введение медицинского страхования как части системы социального страхования стало неотъемлемым требованием политического рабочего движения в Украине. Царское правительство после революционных событий 1905 года вынужден был начать разработку проекта закона о социальном страховании и одновременно, не дожидаясь принятия этих законов, позволил рабочим организовывать больничные кассы или сберегательные кассы обеспечения.
Вопросы социального страхования и оказания медицинской помощи людям, которые работали на предприятиях, были предметом неоднократных обсуждений на губернских, региональных и других съездах земских и фабричных врачей. Это говорит, как один из примеров, выступление врача Екатеринославской фабрично-заводской больнице имени А. Винокурова на 1-м Всероссийском съезде фабричных врачей и предпринимателей фабрично-заводской промышленности (Москва, 1909 г.) и его доклад на XII Пироговском с ' езде (1913 г.) "О судьбе рабочей медицины в связи с законом 23 июня 1912" О страховании рабочих ". Вопрос о врачебную помощь рабочим и больничные кассы было в центре внимания 2-го съезда фабричных и рудных врачей Екатеринославской губернии в 1908 году.
Принятый в 1912 году Государственной думой закон "О социальном страховании по болезни" стал результатом коллективной борьбы рабочих и прогрессивной общественности, в том числе и врачей. При всех его недостатках этот закон впервые в Российской империи, а следовательно и на территории Украины, придает понятию "больничные кассы" нормативную базу и утверждает устав об их деятельности.
Согласно положению о страховании, которое функционировало в Украине, источниками финансирования системы медицинского страхования, которое осуществлялось через больничные кассы, были преимущественно фонды социального страхования. Эти средства состояли из взносов промышленников, самих рабочих - членов больничных касс, на долю которых приходилось 60% всех расходов (в 1,5 раза больше дотации работодателям), а также за счет поступлений от страховых обществ. В Украине функционировали больничные кассы двух типов: заводские и объединены. Заводские кассы осуществляли выплату пособия по установленным случаям, организовывали представления бесплатной медицинской помощи рабочим, а также медицинской помощи их семьям. В 1913 году правительством предложенные дополнения в устав больничных касс, что давало им право организовывать больницы, амбулатории, санатории, аптеки. Взаимоотношения больничных касс с врачами строились в следующих формах: привлечение врачей-специалистов различных профессий на договорных началах или зачисления врача на постоянную работу.
С организацией больничных касс медицинская помощь работающим людям и членам их семей несколько улучшилась и стала для них доступнее.
Страховая медицина в таком варианте получила активный развитие в Украине, после Февральской революции 1917 года, что оказалось в распространении страхования практически во всех отраслях промышленности и охватило широкие слои населения. Произошло значительное увеличение числа больничных касс, одновременно мелкие сливались и возникали крупные страховые организации - объединенные больничные кассы. Особым отличием в деятельности последних стала значительно меньше, чем в заводских кассах, зависимость от предпринимателей.
Объединенные больничные кассы имели значительно большие уставные и резервные средства, организовывали представления амбулаторной и стационарной помощи, в том числе и больным в домашних условиях, экстренную медицинскую помощь в ночное время, обеспечивали постоянные дежурства медицинского персонала. Важным разделом их деятельности стало оказание медицинской помощи больным туберкулезом, в которую входило и санаторно-курортное лечение ".
Всего в дореволюционный период в Украине была создана собственная система страховой медицины. Однако после октябрьского переворота 1917 года за короткий период она почувствовала на себе его последствия, испытав как взлеты, так и падения. О признании роли больничных касс в организации медицинской помощи свидетельствует Декрет Совета Народных Комиссаров от 14 (27) ноября 1917 года "О бесплатной передаче больничным кассам лечебных учреждений, предприятий. Изменение структуры и подчиненности больничных касс превратила их в новые демократические медицинские учреждения, где средства на их содержание формировались только за счет взносов предпринимателей. Источниками финансирования для формирования средств больничных касс в соответствии с положением об обеспечении рабочих на случай болезни стали взносы участников медицинского страхования в размере от 1 до 2%, а при численности участников страхования менее 500 человек - 3 % от заработной платы и приплату владельцами предприятий в размере 2 / 3 от суммы взносов участников страхования.
Средства больничных касс, которые предназначались для оплаты за полученную медицинскую помощь, формировались как в оборотный, так и в резервный капитал. Оборотный капитал состоял из взносов и приплату, а также доходов с имущества кассы и случайных поступлений и направлялся на текущие расходы. Резервный капитал формировался из отчислений от суммы взносов и приплату в размере 5% и выполнял функцию резерва оборотных средств, а в случае их расходов направлялся на текущие мероприятия. Отчисления в резервный фонд приостанавливались, если они достигали суммы, равной сумме расходов кассы за последние 2 года, и восстанавливались при размерах, ниже этой суммы. В случае непокрытая текущих расходов оборотным капиталом правления больничной кассы имело право решить вопрос об увеличении величины страхового взноса или о сокращении расходов.
Декрет Совнаркома Украины "Положение о страховании по болезни" от 2 мая 1919 ввел страхование в виде денежной помощи на всех лиц, которые были заняты во всех отраслях народного хозяйства. Страхование осуществляли общегородские и окружные больничные кассы за счет взносов работодателей (10% от фонда заработной платы) и других поступлений.
Больничные кассы подавали бесплатную врачебную помощь рабочим в том числе лекарствами и перевязочными материалами. Однако руководители здравоохранения страны того времени пришли к выводу о недопустимости параллельного существования двух медицин - страховой и государственной. Принятое по их предложению "Положение о социальном обеспечении трудящихся" от 31 октября 1918 года, а затем постановление Совнаркома "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному комиссариату здравоохранения" (1919 г.) послужили основой для огосударствления страховых организаций и ликвидации больничных касс.
Система: страховой медицины, сформировавшуюся тогда, не вписалась в общую систему государственного здравоохранения с ее основными принципами в условиях нового общественно-политического строя, не получила поддержки со стороны государства, и на начало 1921 года в Украине было полностью ликвидировано больничные кассы .
Начало второго этапа развития страховой медицины в Украине связан с переходом страны в марте 1921 года к НЭПу, что для здравоохранения стало отходом от бюджетной системы финансирования и повлекло передачу медицинских учреждений на финансирование местных бюджетов с последующим резким сокращением финансирования и внедрения частичной оплаты за полученную медицинскую помощь.
Хотя НЭП в целом и создал благоприятные условия для восстановления принципов страховой медицины, в Украине на то время они были использованы лишь частично и оказались в создании рабочей медицины (робмед) - медицины для оказания медицинской помощи ограниченном контингенте работающих. В результате этого в Украине была создана уникальная система рабочей медицины.
Основную роль здесь сыграл Декрет Совнаркома Украины от 10 декабря 1921 года "Основное положение о социальном обеспечении рабочих и служащих на случай временной и постоянной утраты трудоспособности и членов их семей на случай болезни кормильца". В соответствии с декретом страхованию подлежали рабочие промышленных предприятий, а также работники, занятые в сельском хозяйстве и находились в подчинении промышленных предприятий. Наряду с пособием по временной нетрудоспособности, беременности, родам и т.д. декрет предусматривал представление бесплатной медицинской помощи застрахованным в амбулатории, стационаре и домашних условиях, а также бесплатное обеспечение лекарствами, бандажами, очками и стоматологическое протезирование. Предполагалось также прикрепление согласно договору медицинских учреждений рабочей медицины до промышленных предприятий для оказания медицинской помощи рабочим и служащим. Эти учреждения обслуживали и незастрахованные населения, которому предоставлялось соответственно 10% объема стационарной и 20% - амбулаторной медицинской помощи.
Управление медицинской помощью рабочим в структуре Наркомздрава, здоровья Украины осуществлял отдел рабочей медицины, а в губздороввидилах - подотделы рабочей медицины. Однако охрана здоровья работников зависела от трех ведомств: заведений Наркомтруда, органов социального страхования, а в организациях (учреждениях) рабочей медицины - от системы Наркомздрава. Для согласования их деятельности на местах создавались губернские страховые совета, а в центре - Украинская страховая совет. 3 целью организации для рабочих специализированных видов медицинской помощи, что отсутствовали на местах, при центральном робмеди Наркомздрава Украины в 1923 году было создано лечебное бюро, а в 1926 году Наркомат здравоохранения Украины принял решение о создании аппарата раб меда в 36 округах из 41.
Взносы работодателей в бюджет социального страхования составили 28%. Кроме этого, в бюджет на здравоохранение предприятия и учреждения отчисляли 5,5-7% от фонда заработной платы в зависимости от установленных в 1919 году Наркомтруда восьми разделов (классов) вредности. В структуре бюджета социального страхования был и так называемый фонд "Г" - страховой фонд врачебной помощи, или страховой лечебный фонд. При этом он рассматривался как дотационный в государственный бюджет и давал возможность иметь гарантированные дополнительные средства для улучшения медицинского обслуживания рабочих и их семей. Главное назначение страховой фонд (85% ассигнований) - создание основного фонда врачебной помощи для расходов на местах органами Наркомата. Из остаточной части фонда 10% передавалось Наркомздрава для создания запасного фонда врачебной помощи, а 5% - Наркомсоцзабезу, который через свои органы управления на местах снимал с предприятий, учреждений, хозяев и отдельных граждан налоги для Нарком-здоровье, предназначавшиеся для лечения застрахованных.
В отличие от других республик, рабочая медицина в Украине получила значительное развитие, ее сеть была тесно связана с работающими через страховые кассы, фабричные и заводские комитеты, представители которых входили в состав административно-хозяйственных комиссий при поликлиниках - основном звене рабочей медицины. Число рабочих поликлиник в Украине выросло с 54 (на момент их создания) до 101 в 1923 году.
Систему рабочей медицины Украины, которая активно использовала принципы страховой медицины и элементы рыночных отношений, постигла, как и сама система страховой медицины, очередная неудача. В 1927 году согласно постановлению правительства об утверждении принципа государственного здравоохранения она была упразднена, а ее заведения передано Наркомздрава. С тех пор в. Украина началось функционирование государственной системы здравоохранения с централизованной формой управления, характерным признаком которой стало монопольное владение предоставлением медицинских услуг и финансирование по остаточному принципу.
Медицинское обеспечение населения по страховым принципам на землях Западной Украины осуществлялось в соответствии с действующими законами стран, господствовавшие в то время на этих территориях. Венгрия, владевшей землями нынешнего Закарпатья, в 1867 году добилась в составе Австро-Венгерской монархии политического дуализма, что позволило ввести внутреннее самоуправление в стране. И это способствовало модернизации различных сфер общественной жизни, в том числе и системы здравоохранения.
Следовательно, ретроспективный анализ исторических данных показывает, что страховая медицина как система, а также ее отдельные составляющие конце XIX - начале XX века уже дважды "посещали" Украина, то есть на ее нынешних территориях определенное время уже существовали различные формы оказания медицинской помощи на страховых принципах . Изучение, осознание и использование собственного опыта в период реформирования государственной системы здравоохранения позволит внедрить в практическую деятельность медицинского обеспечения организационную и управленческую форму медицинского страхования и сформировать многоукладность в системе здравоохранения Украины, что сегодня особенно актуально.
Категория «Артисты»
Взлеты Топ 5
 | ||
|
+96 |
124 |
Наша жизнь просто прекрасна |
|
+69 |
108 |
Рыцарь Дорог (Knight Rider) - фан сайт сериала |
|
+48 |
99 |
House of Pocong |
|
+1 |
35 |
| |
|
|
|
|
Падения Топ 5
 | ||
|
-1 |
5 |
Мартышка_с_Алмазами |
|
-3 |
26 |
театральный Лягушатник |
|
-9 |
3 |
alexjdanov |
|
|
|
|
|
|
|
|
Популярные за сутки
Загрузка...
BlogRider.ru не имеет отношения к публикуемым в записях блогов материалам. Все записи
взяты из открытых общедоступных источников и являются собственностью их авторов.
взяты из открытых общедоступных источников и являются собственностью их авторов.