Гастроэзофагальнорефлексная болезнь и ее проявления.
Гастроэзофагальнорефлексная болезнь (ГЭРБ) – хроническое рецидивирующее заболевание, которые проявляется характерными симптомами и/или воспалением дистальных отделов пищевода вследствие рефлюкса – регулярного попадания в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.
Этиология. ГЭРБ - полиэтиологический синдромокомплекс, который может сопровождать пептическую язву, сахарный диабет, хронические запоры, возникать на фоне асцита и ожирения, усложнять ход беременности. Провоцирующими факторами является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, курение, ожирение (ИМТ > 30), беременность, приём нитратов, антагонистов Са, b-блокаторов, антихолинэргических препаратов.
Патогенез. Первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличение количества эпизодов его расслабления, полная или частичная деструкция сфинктера (диафрагмальная грыжа) приводит к снижению антирефлюксного баръера (Рh в пищеводе = Рh в желудке), в результате чего развиваются характерные симптомы и/или повреждение пищевода. Важным моментом являются соотношения защитных факторов (антирефлюксная функция нижнего пищеводного сфинктера, резистентность слизистой оболочки, своевременный пассаж содержимого желудка) и факторов агрессии (гастроэзофагальный рефлюкс с попаданием в пищевод кислоты, пепсина, желчи, панкреатических ферментов, повышенный внутрижелудочное и интраабдоминальное давление, курение, алкоголь, острая пища, переедание, пептическая язва, диафрагмальная грыжа). Снижение полноценной активности ножек диафрагмы имеет значение в возрасте старше 50 лет (хиатальные грыжи).
Клиническая картина
Основные симптомы ГЭРБ:
1) эзофагальные:
· изжога (81%);
· отрыжка кислым;
· боль или утрудненное глотание (одинофагия);
· боль в эпигастрии (42%) и за грудиной (46%), ощущение «комка» за грудиной;
· тошнота, икота, рвота;
2) внепищеводные симптомы ("маски рефлюкса"):
· легочной (хронический бронхит, чаще обструктивный, рецидивирующие пневмонии, которые тяжело подвергаются лечению, обусловленные аспирацией желудочного содержимого (синдром Мендельсона), бронхиальная астма);
· кардиальный (боль в грудной клетке, стенокардитического характера, сердцебиение, экстрасистолия, развиваются чаще ночью, в горизонтальном положении, купируются глотком воды, приёмом прокинетиков, нитроглицерином);
· отоларингологический (хрипота, дисфония, хронический кашель);
· стоматологический (зубной кариес, эрозии зубной эмали, пародонтоз, афтозный стоматит, глосит).
Клиническая классификация ГЭРБ
1. Эрозивная ГЭРБ, (эндоскопический положительный вариант, ГЭРБ с эзофагитом). Степень эзофагита определяется соответственно эндоскопической Лос-Анджелеской классификации.
- Степень А: одно (или больше) поражений, меньше 5 мм., ограниченное одной складкой слизистой оболочки пищевода.
- Степень В: одно (или больше) поражений слизистой оболочки больше 5 мм., ограниченные одной складкой пищевода.
- Степень С: одно (или больше) поражений слизистой оболочки, которое распространяется на две складки (или больше) что занимает меньше ¾ кольца пищевода.
- Степень Д: одно (или больше) поражений слизистой оболочки, которое занимает больше ¾ кольца пищевода.
Осложнения эрозивной ГЭРБ:
· Пептические язвы пищевода
· Кровотечения
· Стриктуры пищевода
2. Неэрозивная ГЭРБ (неэрозивная рефлюксная болезнь - НЭРБ эндоскопически отрицательный вариант , ГЭРБ без эзофагита)
3. Пищевод Баррета - (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода).
- Короткий сегмент пищевода Баррета - смещение Z линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z линия с «языками» цилиндрического эпителия меньше 3 см.
- Длинный сегмент пищевода Баррета - смещение Z линии проксимально от пищеводно-желудочного перехода и/или неровная Z линия с языками цилиндрического эпителия больше 3см.
Диагностика ГЭРБ
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови
- Общий анализ мочи
- Сахар крови и мочи
- Анализ кала на скрытую кровь
- Печёночный комплекс
- Почечный комплекс
Инструментальные и другие исследовательские приёмы
Обязательные
- Тест с ИПП (пробное лечение)
- ЭКГ, холтеровський мониторинг для выявления эпизодов аритмии, исключение коронарогенных кардиалгий.
При наличии показаний
- Бронхоскопия - для исключения органической патологии органов дыхания и проведения дифференциальной диагностики.
- ЭГДС с биопсией - с целью выявления и классификации эзофагита и диагностики пищевода Баррета.
- Хромоэндоскопия пищевода с целью выявления участков слизистой оболочки пищевода.
- Рентгеноскопия - с целью выявления органических изменений пищевода (стриктуры , язвы пищевода , пищеводно-диафрагмального отверстия)
- Интраэзофагальный Рh-мониторинг - с целью выявления общего времени, на протяжении которого уровень Рh снижался ниже 4,0 за сутки, наиболее продолжительный рефлюкс.
- Морфологические исследования слизистой оболочки пищевода - для диагностики пищевода Баррета.
- Тест Берштейна (инфузия 0,1 % раствора соляной кислоты в пищеводе) - с целью выявления чувствительности слизистой оболочки пищевода к кислоте.
- УЗО органов желудочно-кишечного тракта и сердца - для исключения патологии и проведение диф.диагностики.
- Индикация Hеlicobactеr pylory с целью определения эффективности терапии.
- Пищеводная манометрия разрешает проявить давление нижнего пищеводного сфинктера, имеет решающее значение для уточнения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ.
- Рентгеноскопия ОГК.
- При наличии показаний: консультации кардиолога, пульмонолога, отоларинголога, стоматолога, хирурга.
Диагноз ГЭРБбазируется на появлении тошноты не реже 2-х раз в неделю, меньшая частота не исключает наличия заболевания.
Лечение
Цель лечения
- Купирование основных симптомов
- Улучшение качества питания
- Лечение эзофагита
- Предупреждение или устранение осложнений
Стратегия лечения разных форм ГЭРБ
Неэрозивные формы
- ИПП
- прокинетики 30 суток
- поддерживающая терапия ИПП постоянно или по требованию 25-26 недель
- диспансерное наблюдение
Эрозивный эзофагит
- ИПП
- прокинетики 30 суток
- постоянная поддерживающая терапия 26-52 недели
- диспансерный осмотр 1 раз/год, при множественных эрозиях 2 раза на год с обязательной ФГС
Пищевод Баррета
1. Выявление дисплазии:
- при низкой степени дисплазии назначаются ИПП с регулярным гистологическим контролем;
- при высокой степени дисплазии - эндоскопическое или хирургическое лечения + ИПП.
Главные проблемы лечения ГЭРБ
1. Необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов и проведение продолжительной основной (4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии.
2. При невыполнении этих условий достоверность рецидива заболевания является очень высокой (80%).
Хирургическое лечение
- При грыже пищеводного отверстия
- Неэффективная медикаментозная терапия
- При развитии опухоли, пищевода Баррета
Физиотерапевтические методы лечения
При дисплазии пищеводного эпителия - фотодинамическая терапия, лазеротерапия
Критерии эффективности лечения
Ликвидация клинических симптомов, достижение эндоскопической ремиссии (заживление дефектов, ликвидация воспаления), профилактика пищевода Баррета.
Диета
Избегать употребления кислых фруктовых соков, продуктов, которые усиливают газообразование ( соя, фасоль, горох, белокачанная капуста), ограничить прием жиров, шоколада, кофе, свежей сдобы, свежего чеснока и лука, перца. Необходимо исключить прием алкоголя, пива, кваса, очень острой, горячей или холодной пищи, острых и жирных соусов. Пациент должен не переедать, не есть перед сном, ужин не позднее 19.00-19.30.
Профилактика
- Не поднимать тяжестей (не больше 8-10 кг).
- Ограничить наклоны вперед из положение стоя, не работать в наклоненном положении
- Отказ от курения и алкоголя
- Нормализация психоэмоционального состояния
- Ограничение ношения корсеток, бандажей, тугих поясов
- Борьба с кашлем
- Высота подушки или головного конца кровати не больше 15-20 см, не спать на животе
- По возможности уменьшить прием лекарств, которые расслабляют пищеводный сфинктер (спазмолитики, антагонисты Са, М-холиномиметики, бета-блокираторы), препаратов, которые роздражают слизистую оболочку пищевода ( НПВС )
- Не переедать, бороться с ожирением
- Ограничить продукты, которые расслабляют нижний пищеводный сфинктер (томаты, кофе, крепкий чай, животные жиры, мята) и имеют роздражающее влияние (лук, чеснок, кислые соки), а также продукты, которые повышают газообразование (горох, фасоль, пиво, квас, шампанское)
- Не ложиться сразу после приёма пищи, последний приём пищи не позднее, чем за 3 часа до сна
- Регулярный приём пищи (через 3-4 ч.) маленькими порциями, глотать маленькими глотками, не запивать пищу жидкостью
- Придерживаться схемы лечения, предназначенной врачом.
Внимание! Данная статья выходит с целью знакомства широкого круга людей с медициной. Перед тем как лечится, нужно проконсультироваться с лечащим врачом. И строго следовать его рекомендациям. Предупреждаем, самостоятельное лечение может Вам навредить.
Шейный остеохондроз - лечение, профилактика и симптомы., Синдром раздраженного кишечника, Стадии развития и характерные признаки инфекционной болезни, Как выглядеть моложе. Как приостановить старение., Плюсы и минусы свободных отягощений, Лечение Гепатита А, Фитомикросферы, Игромания. (Лудомания) Лечение. Симптомы., Болезнь Альцгеймера - понятие, профилактика, так как болезнь неизлечима, выявление, стадии и причина, АБВГДПиП,
